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Rehabilitives Krafttraining

– im geschlossenen System nach rekonstruiertem vorderem Kreuzband mittels Semitendinosusplastik

von Nico Nitzsche

Die Trainingstherapie im Rahmen der Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandplastik übernimmt einen erheblichen Anteil am gezielten Aufbau von Kraftfähigkeiten und Abbau von Dysbalancen. Durch die Intervention mittels geschlossener Systeme im postoperativen Zustand scheint ein muskuläres Gleichgewicht in Abhängigkeit der ­Verordnungsdauer durch Standard­therapie nicht ausreichend zu sein.

In der Bewegungs­therapie, wie es die ­medizinische Trainingstherapie (TT) darstellt, werden zur Kräftigung der abgeschwächten Muskulatur nach VKB-Plastik geschlossene Systeme eingesetzt. Der Einsatz dieses Systems begründet sich in der Annahme, schonend das Transplantat zu beanspruchen. Dieses Vorgehen im Rahmen der medizinischen TT gilt als Goldstandard und wird abhängig von der ­Therapiephase eingesetzt. Die positive Wirkung der Co-Kontraktion während der Bewegung wird häufig postuliert.
Wenig Berücksichtigung fand bisher in Studien, ob dies trainingsmethodisch effektiv ist. Vielmehr wird auf die grundsätzliche positive Wirkung der TT hingewiesen. Seit kurzer Zeit wird der Ansatz verfolgt, die ­Effizienz der Bewegungstherapie durch gezieltes methodisches Vorgehen zu erhöhen. Beispielhaft sind Ansätze zur aggressiven Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandplastik zur schnellen Wiederherstellung der Funktionen.
Das Ziel einer prospektiv kontrollierten Trainingsstudie war es, zu überprüfen, wie sich rehabilitives Krafttraining mittels der Standardtherapie auf den post­operativen Zustand nach VKB-Plastik am Patienten auswirkt. Dabei wurde die Entwicklung des bilateralen Defizits in einem vom Kassensystem und Rentenversicherer abhängigen Zeitraum beobachtet. Zentrale Fragestellung hierbei ist: Kann durch trainingsbedingte Maßnahmen mittels Standardtherapie ­während der Rehabilitationsphase ein Gleichgewicht der Kraftfähigkeiten zur unverletzten Extremität erreicht werden?

Methodik

Bei allen Probanden (N=16) dieser Studie handelte es sich um Patienten, die eine Semitendinosusplastik (4-fach) zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) erhalten haben.
Die verletzte Extremität war zu 56,3 % das linke Bein und zu 43,8 % das rechte Bein. Als Verletzungsursache sind primär Spielsportarten angegeben worden. Dabei nahmen 50 % die Spielsportart Fußball ein. Zu 31,3 % wurde Unfall als Ursache angegeben. Die Testverfahren bestanden aus Isokinetik, Lachmanntest und Anthropometrie.

Ergebnisse

Alle Probanden konnten die Unter­suchung bis zum Ende des Beobachtungszeitraums durchführen. Die Therapie umfasste 18±3 Tage (15–21 TE). Festzustellen ist, dass Unterschiede (Tabelle 2) im bilateralen Vergleich beider VKB’s vorhanden sind. Nach Beendigung der Trainingsphase während der Rehabilitation verringerte sich der Wert am verletzten Bein.
Es zeigt sich, dass sieben Patienten eine geringere vordere Schublade (Lachmanntest) zum Ende der TT haben. Vier Probanden besitzen eine gering größere vordere Schublade als im ­Prätest und bei fünf Probanden ist die vordere Schublade gleich der Messung im ­Prätest. Der Unterschied der vorderen Schublade (1,38±1,09mm) im bilateralen Vergleich im Prätest (Wilcoxon 5 %, p = 0,03) ist signifikant. Der Unterschied der Schublade im verletzten Bein im Prä-/Postvergleich ist nicht signifikant (Wilcoxon 5 %, p = 0,35). Der bilaterale Vergleich zeigt im Posttest nach Durchführung der TT keinen signifikanten Unterschied (Wilcoxon 5 %, p = 0,1). Des Weiteren ist festzuhalten, dass es nach dem Posttest weniger Probanden gab, deren vordere Schublade größer war, als die der gesunden Extremität.

Ergebnisse der Oberschenkelumfänge

Der folgende Boxplot (Diagramm 2) zeigt die gemessenen Differenzen (in cm) auf. Zu sehen ist, dass bei beiden Messhöhen (10 cm und 20 cm) nur eine geringe Abnahme der bilateralen Unterschiede festzustellen ist.

Ergebnisse der Kraftdiagnostik

Der Kraftdiagnostik lagen die Messungen der Drehmomente (Nm) des isokinetischen Krafttests zu Grunde. Betrachtet wurden die Differenzen der Extremitäten.
Festzuhalten ist, dass die Differenzen (%) der im Isokinet (120°/Sek.) gemessenen Kraftfähigkeiten eine sehr hohe Streuung aufweisen (Tabelle 4). Die Beuger zeigen im Verhältnis zu den Streckern geringere bilaterale Defizite (Tabelle 5).
Diagramm 3 zeigt die Veränderung des bilateralen Kraftdefizits der Beugemuskulatur. Zu erkennen ist eine Abnahme des Kraftunterschieds zur ge­sunden Extremität. Vergleichbares zeigt sich im Diagramm (4) des bilateralen Kraftdefizits der Streckmuskulatur. Auch hier ist eine Abnahme des Unterschieds im Posttest zu erkennen.
Der Kraftzuwachs (Diagramm 5) fällt in der Streckmuskulatur deutlich höher aus als in den Beugern. Die Zunahmen sind nur bei den Streckern signifikant. Die Zunahmen durch die Trainings­intervention in Beugern und Streckern sind vergleichbar. Der Vergleich der Differenz der Beugemuskulatur zeigt keinen signifikanten Unterschied.

Diskussion

Die vorderen Schubladen unterscheiden sich zu Beginn der Rehabilitation. ­Dabei sind die rekonstruierten VKB-Plastiken im Lachmanntest signifikant größer als bei der unverletzten Extremität. Nach Beendigung der Trainingsintervention im geschlossenen System sind keine Unterschiede hinsichtlich der Schub­laden nachzuweisen. Beide Seiten zeigen vergleichbare Stabilität. In Bezug zu den Oberschenkelumfängen kommt es unabhängig von der Messhöhe (10 cm/20 cm proximal) zu keinen Veränderungen. Daraus kann geschlussfolgert werden, dass durch das Training im geschlossenen System keine Hypertrophie der Oberschenkelmuskulatur nachzuweisen ist. Dennoch nehmen die dynamischen Kraftfähigkeiten zu. Dies kann ein Indiz für verbesserte intra- und ­intermuskuläre Koordination sein. Hypertrophie scheint zum Zeitpunkt und Dauer der Rehabilitationsmaßnahme biologisch nicht möglich zu sein.
Dafür ist aus trainingswissenschaftlicher Sicht die Interventionszeit (Therapiezeit) zu kurz und die in der TT favorisierte ­Belastungsmethode (Kraftausdauertraining) scheint nur wenig effizient. Aufgrund dessen, dass das Defizit bei den Streckermuskeln höher ist als das der Beugemuskulatur, scheint der Trainingsreiz im geschlossenen System nicht für einen gezielten Aufbau der Haupt­knie­stabilisatoren auszureichen. Froböse (1998) stellte dies schon in der Vergangenheit heraus.
Da die erreichte Differenz beider Muskelgruppen nach der Therapie immer noch erheblich ist, ­ergibt sich die Frage nach der Effizienz der angewandten Standardtrainings­methode bei Rekonstruktion des vor­deren Kreuzbandes. Sportler, die einen hohen Anteil an Kreuzbandverletzten einnehmen, können davon nur wenig profitieren. Schlussfolgernd bleibt festzuhalten, dass die medizinische TT unter der Anwendung geschlossener ­Systeme nur wenig effizient hinsichtlich der Entwicklung der Kraftfähigkeiten des Patienten scheint. Des Weiteren stellt diese Trainingsmethode eine risiko­arme Variante der Beanspruchung des Transplantates dar, da hier keine Lockerung des Transplantates nachzuweisen ist.

Nico Nitzsche