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Autologes Transplantat

Rehabilitation von Sportlern nach Kreuzbandersatz

von Dr. med. Peter Baum, PD Dr. med. Sven Ostermeier

Der Riss des vorderen Kreuzbandes ist meist Folge einer Sportverletzung. Wird die operative Stabilisierung des gerissenen Kreuzbandersatzes durch eine Kreuzbandersatzplastik nicht durchgeführt, bleibt der Patient nach Kreuzbandriss nur eingeschränkt sportfähig. Kniearthrose (Gonarthrose) und Meniskusschäden folgen. Unter den Kreuzbandersatztechniken bietet die TLS-Kreuzbandplastik (Tape-Locking-Screw) durch die frühe Belastbarkeit deutliche Rehabilitationsvorteile für Sportler.

Der Riss des vorderen Kreuzbandes führt zu einer Instabilität des Kniegelenks. Bei dem Betroffenen führt das meist zu einem unangenehmen Ein- oder Wegknicken des Kniegelenks. Diese Instabilität kann durch den behandelnden Facharzt in einer klinischen Untersuchung eindeutig festgestellt werden (z. B. manuelles Aufklappen durch das Zeichen der vorderen Schublade). In den meisten Fällen kann die Stabilität und Sportfähigkeit des Knies nur durch operativen Ersatz des vorderen Kreuzbandes wiederhergestellt werden, wofür mehrere Operationsverfahren zur Verfügung stehen. Sie unterscheiden sich in der Methode der Verankerung des Transplantats. Mehrere Quellen körpereigenen Sehnenmaterials stehen zur Auswahl, um die Funktion des gerissenen Kreuzbandes wiederherzustellen: Die Patellasehne (Kniescheibensehne), die Gracilissehne oder die Semitendinosussehne am hinteren, inneren Oberschenkel. Das Transplantat kann entweder über einen körpereigenen Knochendübel (sog. „Press-Fit-Verfahren”), oder aber über resorbierbare Schrauben verankert werden.

Wie kann ein körpereigenes Transplantat das vordere Kreuzband ersetzen?

Der Körper „erkennt“ dieses autologe Sehnenmaterial als körpereigen an. In einem Monate dauernden Heilungsprozess wachsen daher Blutgefäße in das Transplantat ein (Vaskularisierung). Das Transplantat wird seiner Funktion entsprechend umgebaut und nach einigen Monaten vollständig durch körpereigenes Gewebe ersetzt. Am Ende dieses Prozesses entsteht neues, dem gerissenen Kreuzband vollkommen vergleichbares Kreuzband. Dieses Kreuzband hat bei richtiger Verankerung des autologen Transplantates die normale Belastbarkeit. Das Knie behält durch Stabilität und intakte Beweglichkeit seine natürliche Trainierbarkeit. Wird hingegen auf ein Transplantat verzichtet oder wird kein körpereigenes Material verwendet, kann die Regeneration eines natürlichen Kreuzbandes nicht erfolgen. Das resultierende instabile Kniegelenk entwickelt ohne Kreuzbandtransplantat langfristig Meniskusschäden und Kniearthrose (Gonarthrose).

Wie wird das Sehnenmaterial für das Kreuzband-Transplantat gewonnen?

Neben der Möglichkeit, einen Teil der Kniescheibensehne (Patellasehnendrittel) zu verwenden, steht die Verwendung der Sehnen der Oberschenkelrückseite (Hamstrings) zur Verfügung. Normalerweise wird bei Verwendung der Hamstrings sowohl die Gracilisals auch die Semitendinosussehne entnommen und gemeinsam zu einem Transplantat verarbeitet. Bei der TLS-Technik genügt die Entnahme von lediglich einer der beiden Sehnen. Dadurch wird die schmerzhafte und kraftmindernde Entnahmepathologie geringer und die postoperative Belastbarkeit besser. Für den Fall einer möglichen Revision bestehen darüber hinaus vermehrte Rückzugsmöglichkeiten durch Sehnenreserven. Anschließend wird die Sehne ausgiebig durch mehrfache Faltung (6 – 8fach) verstärkt und ausgiebig vorgespannt. Dadurch wird die primäre maximale Zugfestigkeit des Sehnentransplantats (4000 N) über die eines natürlichen Kreuzbandes hinaus (ca. 1500 N) deutlich verstärkt. Die normale physiologische Belastung des Kreuzbandes im Alltag liegt bei ca. 500 N. Weil das Sehnentransplantat durch ein Polyester-Band verlängert wird, genügt ein 5 – 6 cm kurzes Stück der Semitendinosussehne für das Transplantat. Kein Teil des Transplantates muss für die sehnensparende Befestigung im Knochen verwendet werden. Diese Funktion übernehmen die Polyesterbänder.

Wie wird das Kreuzbandtransplantat stabil verankert?

Im Ober- und Unterschenkelknochen werden arthroskopisch gestützt Verankerungskanäle an anatomisch korrekter Position geschaffen: Für eine optimale Stabilität müssen die ursprünglichen Ansatzpunkte des gerissenen Kreuzbandes reproduziert werden. Anschließend wird das Transplantat mit den Polyesterbändern in die Verankerungskanäle eingezogen. Unter Zug werden sie mit unterschiedlichen Schraubenimplantaten befestigt. Je nach Qualität des Knochens kommen dabei innerhalb von zwei Jahren resorbierbare Schrauben zum Einsatz. Im Falle einer weicheren Knochenqualität wird auf Titanschrauben zurückgegriffen. Bei der TLSTechnik kommen die Schrauben nicht mit dem Transplantat in Berührung. Lediglich die Textilbänder werden zugfest in den Knochenkanälen verankert. Durch Fixierung des Transplantats über das Textilband genügen sehr kleine Durchmesser für die Befestigungskanäle.

Vorteile der Methode

Diese minimalinvasive Technik ermöglicht ein deutlich reduziertes Weichteiltrauma gegenüber offenen Techniken. Sensible Nervenbahnen und Dehnungsrezeptoren als Sensoren der sportwichtigen neuromuskulären Koordination werden geschont: Die natürliche Sensibilität (Propriozeption) im Knie bleibt intakt. Eine natürliche Trainierbarkeit des Kniegelenks bleibt erhalten. Die körpereigenen Reflexe schützen das Knie weiterhin zuverlässig vor Verletzungen. Auch die Narben sind wesentlich kleiner als bei einer offenen Kreuzband-Operation. Aufgrund der ausgesprochen hohen Zugfestigkeit des Transplantats, der hoch belastbaren Verankerung
in den Knochenkanälen und dem weitgehenden Erhalt der Nerven eignet sich diese Technik insbesondere für Patienten mit hohen Belastungen und sportlichen Anforderungen. Postoperativ kann eine frühe Vollbelastung und orthesenfreie Bewegung zugelassen werden. Während der Rehabilitation kann ein früher Muskelaufbau begonnen werden. In besonderen Fällen kann daher eine Sportfähigkeit bereits unmittelbar nach Wundheilung erreicht werden. Bei planmäßigem Heilungsverlauf wird das Knie bereits zwei Tage nach der TLS-Kreuzbandersatz-Operation wieder voll belastet. Die Verwendung nur einer Hamstringsehne führt im Vergleich zur Verwendung beider
zu weniger Muskelschwäche und Entnahmepathologien nach der Operation. Vermeidung einseitiger Muskelrückbildung Diese Belastung des Knies nach TLSKreuzbandplastik kann ohne Orthesen oder Schienen erfolgen. Die alternative „Press-Fit”-Verankerung mit körpereigenem Knochenmaterial kommt zwar ohne körperfremdeMaterialien aus, aber die „Press-Fit” Kreuzbandplastik erlaubt Vollbelastung erst nach zwei Wochen. Bereits bei einer vollständigen Ruhigstellung von sieben bis zehn Tagen sind 50 % der Muskelkraft im Oberschenkel des operierten Knies abgebaut. Die Wiederherstellung der Muskulatur nach Kreuzbandriss kann nach einem Abbau dieser Größenordnung bis zu eineinhalb Jahren dauern. Oft wird eine symmetrische Kraftentwicklung nach einseitigem Muskel-Abbau sogar ganz verfehlt. Neben der mechanischen Stabilisierung des Knies ist diese neuromuskuläre Stabilisierung durch Erhalt der Muskelkraft wesentlich für die erfolgreiche Rehabilitation von Leistungssportlern nach Kreuzbandriss.

Wiederaufnahme des Trainings

Nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes nach der TLS-Technik findet keine Unterbrechung der natürlichen Belastung statt. Am Tag nach der Operation kann der Patient sein Knie bereits voll belasten. Die Operation wird durch die schnelle Mobilisierung nicht zum Hindernis für eine einfache, aus dem Alltag erfolgende Rehabilitation des Patienten nach Kreuzbandriss. Eine sitzende Büro-Tätigkeit kann in der Regel nach zwei Tagen wieder aufgenommen werden. Stehende und für die Knie belastende Tätigkeiten sind ebenfalls nach ca. zwei Tagen möglich. Mit Training für Leistungs- oder Wettkampfsport kann nach abgeschlossener Wundheilung begonnen werden. Der physiologische Umbau des Transplantates in ein natürliches Kreuzband und das Einheilen in den Knochen von Ober- und Unterschenkel dauern jedoch auch bei dieser Technik mehrere Monate. In dieser Zeit sollte mit Belastungsspitzen vorsichtig umgegangen werden. Insbesondere Kontaktsportarten wie Kampfsport oder Abfahrt-Skilauf sollten vorsichtig betrieben werden. Mit Schwimmen und Radfahren kann bereits nach vier Wochen begonnen werden. Je nach Sportart und Belastungsintensität sollte die Wiederaufnahme des Leistungssports mit dem Arzt besprochen werden.

Fazit

Zu den sportrelevanten Faktoren der Kreuzbandplastik gehören die anatomische Platzierung, die Stabilität und die Verankerung des Kreuzbandtransplantates, ebenso wie gewebeschonende minimalinvasive Operationsverfahren. Sehr gute Erfahrungen haben wir mit der TLS-Kreuzbandersatztechnik gemacht. Unmittelbar nach der Operation ist eine Vollbelastung des Knies ohne Schienen (Orthesen) möglich. Vor allem Sportler profitieren von der schnellen Rehabilitation unter Vollbelastung. Entfällt die Entlastungsphase, bleiben Muskelkraft und Propriozeption bei minimalinvasiver TLS-Kreuzbandplastik vollständig erhalten.

Literatur zu Kreuzbandplastik finden Sie unter:
http://www.gelenk-klinik.de/kreuzbandplastiken.html