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Die Volleyballschulter

Wenn es auf den Nerv drückt – das Suprascapularissyndrom

von Dr. med. Antonius Kass

Jeder vierte Spitzenvolleyballspieler kann davon betroffen sein und oft wird es erst spät erkannt: Ein Engpasssyndrom des N. suprascapularis am Schulterblatt führt zunächst zu Schulterbeschwerden und zu einer kompletten Atrophie des M. infraspinatus: Ein wichtiger Muskel der Rotatorenmanschette stirbt ab; deutliche funktionelle Defizite des Schultergürtels sind die Folge.

Die Schulter ist hochkomplex aufgebaut und sehr frei beweglich. Allein deswegen ist sie schon sehr anfällig für Verletzungen. Da die Gelenkpfanne der Schulter sehr klein ist und den Oberarmkopf nicht ausreichend umschließt, wird die Schulter überwiegend muskulär stabilisiert. Die wichtigsten Muskeln hierbei sind die Rotatorenmanschette (M.supraspinatus, M.infraspinatus. M. teres minor.), der M.subscapularis und die lange Bizepssehne sowie der M. latissimus dorsi. Sehr häufig kommt es zu einem Ungleichgewicht dieser Muskelgruppen und zu einer Ventralisierung und Kranialisierung des Humeruskopfes. Diese führt dann zu einer Raumbeengung unter dem Schulterdach und einem Engpass des Supraspinatus und der langen Bizepssehne. Diese Schulterbeschwerden treten bei allen Überkopfsportarten häufig auf. Neben Volleyball sind hier Ballsportarten wie Handball, Basketball, Baseball, Squash, Badminton und Tennis betroffen. Auch Tischtennisspieler bleiben davon nicht verschont. Ansonsten sind Sportarten wie Schwimmen – insbesondere Schmetterling – und die Wurfdisziplinen in der Leichtathletik anfällig für Schulterbeschwerden. Ebenso gibt es bei Turnern und Gewichthebern ein erhöhtes Erkrankungs- und Verletzungsrisiko. Bei der Volleyballschulter ist es aber anders: Hier entwickelt sich ein Engpasssyndrom eines wichtigen Nervs: des N. suprascapularis. Dieser wird in seiner Passage oberhalb des Schulterblattes in der Incisura suprascapularis abgedrückt und geschädigt (Abb.1). Dadurch atrophiert der Muskel, den dieser Nerv versorgt: der Infraspinatus. Der Mechanismus ist vergleichbar mit anderen Nervenengpasssyndromen wie z.B. dem Carpaltunnelsyndrom. Die Volleyballschulter ist sehr häufig: bis zu 30 % der hochklassigen Beach- und Hallenvolleyballspieler sind betroffen. In meiner aktiven Zeit als Nationalspieler in der Zeit von 1983 bis 1991 waren regelmäßig 3 – 4 Spieler (von 12) mit Infraspinatusatrophie in unseren Reihen. Bei Männern scheint die Inzidenz etwas höher zu liegen als bei den Frauen.

Anatomie

Anatomisch betrachtet zieht der rein motorische Nerv von ventral nach dorsal am Oberrand der Skapula durch die Incisura suprapsacapularis und ist von einem Faserbündel gedeckt. Genau in diesem Bereich wird der Nerv eingeengt. Die Ursachen dafür sind nicht ganz eindeutig geklärt. Diskutiert werden:

- anatomische Varianten mit abnormen Muskelfasern, die den N. suprascapularis einengen,
- ein Engpass im Sulcus durch verstärkte ligamentäre Faserzüge,
- spinoglenoidale Zyste,
- Hypermobilität der Schulter, besonders in den Bewegungsrichtungen

Außenrotation, Anteversion und Protraktion. Es ist unklar, warum das Phänomen bei Volleyballspielern weit verbreitet ist, während es bei anderen Überkopfsportlern – mit Ausnahme von Baseball (Prävalenz von 5 %) – relativ unbekannt ist. Es gibt jedoch im Volleyball einen Bewegungsablauf, der anderen Sportarten unbekannt ist: Beim Flatteraufschlag wird der Schlagarm plötzlich beim Ballkontakt abgestoppt. Denkbar ist, dass bei einer bestehenden Instabilitätdas Schulterblatt dann ruckartig kranialisiert und den Suprascapularis überdehnt.

Klinik

Zunächst kommt es in der Regel zu völlig unspezifischen Schmerzen in der Schulter, zu 90 % ist der Schlagarm betroffen. In dieser Phase werden häufig die Diagnosen Supraspinatussyndrom und akute Schleimbeutelentzündung gestellt. Auch an eine neuralgiforme Schulteramyotrophie muss differenzialdiagnostisch gedacht werden. Nach ein bis zwei Wochen zeigen sich die ersten deutlichen Atrophiezeichen des Infraspinatus: So wird die Außenrotation bei angelegtem Ellenbogen zunehmend schwächer. Weitere zwei Wochen später zeigt sich die typische „Delle“ unter der Spina scapulae (Abb.2). Nach ca. sechs Wochen ist diese Atrophie stark ausgeprägt und nur noch für kurze Zeit reversibel: Zu stark sind Nerv und Muskel geschädigt. Es gibt auch immer wieder asymptomatische Verläufe, sodass einigen Spielern mit der charakteristischen „Delle“ an der Schulter kein akuter Schulterschmerz erinnerlich ist. Hier scheint es zu einer schleichenden Atrophie zu kommen.

Diagnose

Diagnostisch sind Anamnese und klinische Untersuchung wichtig und richtungsweisend. Sonografisch ist der Nerv nicht zuverlässig darstellbar. Eine MRT-Untersuchung des Schultergelenkes zeigt sehr oft Befunde, die falsch interpretiert werden können. Veränderungen an der Supraspinatussehne im MRT-Befund eines Sportlers sind die Regel und sehr häufig sind sie unsymptomatisch oder Überbleibsel alter Entzündungen. Wichtig ist in dieser Phase die neurologische Zusatzdiagnostik. Neben der sich zunehmend deutlich zeigenden isolierten Außenrotationsschwäche finden sich im EMG gelichtete Interferenzmuster und auch pathologische Spontanaktivität. In der nicht einfach durchzuführenden Neurografie des N. suprascapularis können sich Verringerungen der Nervenleitungsgeschwindigkeit und der Potenzialmplitudezeigen. Typisch ist auch das Fehlen von Hypästhesien, da der Nerv rein motorisch ist.

Therapie

Die Therapie ist fast ausschließlich operativ. Dabei wird über einen Zugang an der Oberseite des Schulterblattes die Incisura suprascapularis dargestellt und der N. suprascapularis frei präpariert. Häufig finden sich dabei verstärkte Faserbündel mit einer dementsprechenden sanduhrförmigen Einengung. Das Ergebnis ist abhängig vom Zeitpunkt der OP. Wird in den ersten sechs Wochen operiert, bilden sich die Beschwerden und die Atrophie des Infraspinatus meistens vollständig zurück. Im Zeitraum von sechs Wochen bis drei Monate nach Auftreten der Symptome bleiben in der Regel Defizite zurück. Danach ist eine OP nicht mehr erfolgversprechend. In Deutschland sind nur wenige neurochirurgischen Zentren auf eine solche Operation spezialisiert und können zweistellige OP-Zahlen aufweisen. Nach der Operation ist mit einer mehrwöchigen Trainingspause zu rechnen. Nach sechs Wochen kann in der Regel wieder mit dem Balltraining begonnen werden. Interessanterweise sind die betroffenen Volleyballspieler auch mit kompletter Infraspinatusatrophie in der Ausübung ihrer Sportart zunächst nicht nennenswert behindert. Bei technisch korrekter Ausübung eines Angriffsschlags mit gestrecktem Arm wird der Infraspinatus nicht benötigt. Trotzdem entwickeln die Spieler im weiteren Verlauf wegen der veränderten muskulären Balance der Schultermuskulatur oft sekundär ein Impingement-Syndrom.
Konservativ gibt es keine verlässliche Therapie. Bei gesicherter Diagnose habe ich in Einzelfällen eine CT-gesteuerte Kortikoid-Injektion in die Incisura suprascapularis erfolgreich angewendet. Bei leichteren Verläufen und in der Rekonvaleszenz sollte ein Auftrainieren des Infraspinatus und der dorsalen Schultermuskulatur in der Funktionskette forciert werden.

Fazit

Das Suprascapularis-Syndrom ist bei Volleyballspielern so häufig, dass jeder Schulterschmerz zunächst als verdächtig gelten muss. Rasches Handeln ist gefragt, da eine operative Therapie nur in den ersten Wochen nach Auftreten der Symptome erfolgreich sein kann. Das bedeutet für jeden Sportmediziner: „dran denken“ und schnell handeln! Zusätzlich sollten die Spieler und Physiotherapeuten über das Krankheitsbild informiert sein. Vielfach versäumen die Spieler den Gang zum Orthopäden oder zum KG, denn „normale“ Überlastungsbeschwerden der Schulter sind beim Volleyball weit verbreitet.

Literatur beim Autor