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Sportverletzungen und Sportschäden

von Dr. Ottmar Gorschewsky

Die zur Verfügung stehende Freizeit der erwerbstätigen ­Bevölkerung, das ständig steigende Körperbewusstsein und nicht zuletzt Modetrends wie Fitness-Welle, Bodybuilding etc. lassen einer intensiven sportlichen Betätigung immer mehr Raum. Die unbestritten individuelle Bereicherung durch sportliche Aktivität beinhaltet offensichtliche Nachteile: Sportunfälle und Sportschäden bedingen akute und chronische Pathologien im Bereich des gesamten muskuloskelettalen Systems.

Im Lauf der Geschichte wurde die sportliche Aktivität ständig einem ­Wandel unterzogen, der olympische Gedanke und das olympische Ideal von einst zeigen sich heute eher gewinnbezogen und als leistungsbestimmtes ­muskuläres Handeln unter Einsatz von Gesundheit und Moral.
Seit Wiedereinführung der olympischen Spiele hat der Sport eine völlig neue Dimension erreicht:

Ein gigantisches biologisches Experiment mit dem Menschen bis an die Grenze der Leistungsfähigkeit

Die Definition einer Sportverletzung könnte lauten: nebensächliche Kleinigkeit, Sport ist wichtiger.
So sehen sich der Sporttraumatologe und der sportmedizinisch interessierte Arzt immer häufiger mit Verletzungen konfrontiert, die durch Ausübung einer sogenannten Extremsportart entstanden sind, denn der Breitensportler drängt vermehrt in Sportarten, die das Außergewöhnliche repräsentieren und bei Ausübung eine besondere Befriedigung ermöglichen. Heute sterben Menschen bei Sport­arten, die vor 10 Jahren noch nicht einmal existierten.

Sport muss sein, aber wer kann schon Sport vertragen?

Das Resümee des eben Gesagten spiegelt die Notwendigkeit einer adäquaten Beschäftigung mit der Sport­orthopädie ­wider, d.h. mit der Diagnostik und ­Therapie von Sportverletzungen und Sportschäden.
Die bildgebende Diagnostik am Bewegungsapparat ist demzufolge ein wesentliches Kriterium innerhalb der Sport­orthopädie und gewinnt mit zunehmender Technisierung an praktischer Bedeutung.
Betrachtet man beispielsweise die Durch-führung einer Diagnostik mittels Schallwellen, wird man feststellen, dass diese bereits auf eine 200 Jahre lange Tradition zurückblickt, denkt man an die seit dieser Zeit gebräuchliche Perkussion.
Die Frequenzen der Schallwellen, die für die Darstellung von Schnittbildern aus dem menschlichen Körper verwendet werden, liegen mit Werten von etwa 2 bis 10 MHz nicht im hörbaren Frequenzbereich.

Die Sonographie als bildgebende ­Methode zur Untersuchung des Stütz- und Bewegungsapparates hat sich in den vergangenen Jahren rasant entwickelt und ist anderen, bildgebenden diagnostischen Methoden oft gleichwertig.
Der Schwerpunkt der klinischen Relevanz sonographischer Erfassung von Sportverletzungen und Sportschäden liegt derzeit bei der Schulter-, Kniegelenk-, Muskel- und Sehnensonographie. Mit der ständig verbesserten Gerätetechnik werden allerdings zunehmend Pathologien der meisten Gelenke des menschlichen Körpers sonographisch interpretierbar.
Etwa 20 % der Sportverletzungen insgesamt betreffen das Schultergelenk. Die Rotatorenmanschette, funktionell als Vergrößerung der Cavitas glenoidalis aufzufassen, wirkt als sehnige Gelenk­pfanne. Eine Ruptur bedeutet somit Verlust der Kompression, vergesellschaftet mit Kraftverlust.

Die Rotatorenmanschette ist hinsichtlich Sonographie die am gründlichsten untersuchte Struktur des Schultergelenks. Wird die sonographische Diagnostik mit einem guten Gerät ­sorgfältig durchgeführt und kritisch bewertet, ist sie an der Schulter ein aus­gezeichnetes additives Verfahren.
Formkriterien, wie das Fehlen der Sehne oder eine umschriebene Delle geben Hinweise auf inkomplette oder komplette Rupturen der Manschette. Ob die Sonographie allerdings eine Tendinitis, eine Sehnendegeneration oder gar einen Partialriss reproduzierbar darzustellen vermag, ist zweifelhaft.
Auch ist die Sonographie bei der ­Beurteilung von Schulterinstabilitäten sicher nicht das Verfahren der Wahl. Hier kommt – neben der anamnestischen Evaluation und subtiler klinischer Untersuchung – der Computer- und Magnetresonanztomographie die größere Bedeutung zu.

Mithilfe von konventionell-radiologischen Spezialprojektionen können zwar ossäre Läsionen von Humeruskopf und Schultergelenkpfanne dokumentiert werden, die Beurteilung des sog. „cap­sular mechanism“, d.h. der stabil­i­tätsbedeutsamen Weichteilstrukturen, ist erst durch intraartikuläre Applikation von Kontrastmittel möglich.
Die diagnostische Treffsicherheit der CT-Arthographie hinsichtlich knöcherner und kapsulolabraler Läsionen, deren Darstellung nicht zuletzt die Wahl des Operationsverfahrens beeinflusst, wird mit 97 % angegeben.
Die Magnetresonanztomographie stellt aufgrund ihres hohen Weichteilkontrastes, der multiplanaren Darstellung sowie der fehlenden Strahlenexposition ein mit der CT-Arthrographie konkurrierendes Verfahren dar, ist jedoch hinsichtlich räumlicher Auflösung und Zuverlässigkeit vor allem im ­Bereich von Labrum und Kapsel dem Arthro-CT unterlegen.
Vor allem sind ohne das gleichzeitige Vorliegen eines Ergusses oft die genaue Beschreibung der Labrumform, wie auch der Insertionsstelle der vorderen Kapsel im MRT nur unvollständig möglich. Neue Sequenztypen und verbesserte Oberflächenspulen stellen aber in dieser Hinsicht ein noch nicht aus­geschöpftes Entwicklungspotenzial dar. Seit jüngster Zeit sind 3 Tesla MR Systeme in Anwendung. Durch das erhöhte Signal-zu-Rausch-Verhältnis gelingt ­eine verbesserte räumliche Auflösung, allerdings führt dies zu einer Erhöhung der Empfindlichkeiten mit Kontraständerungen. Im Bereich des Kniegelenks kommen die anatomischen Strukturen und pathologische Veränderungen detailgetreuer zur Darstellung. Auch können durch die verkürzte Aufnahmezeit Bewegungsartefakte minimiert werden.

Die Tendinitis oder Sehnendegeneration der Rotatorenmanschette stellt sich auf den T1-gewichteten und protonen-gewichteten Aufnahmen als eher diskretes und unscharf begrenztes Signal dar. Dieses verschwindet auf T2-gewichteten Aufnahmen zum Teil oder vollständig. Allerdings weisen auch junge, asymptomatische Erwachsene bereits solche Veränderungen auf. Neben einer früh beginnenden Degeneration werden deshalb auch anatomische und physikalische Faktoren diskutiert. Ein derartiger Befund muss im Zusammenhang mit der Klinik interpretiert werden.
Die MRT gibt auch gewisse Hinweise auf die Ursache eines Impingementsyndroms, wie die Hypertrophie der Gelenkkapsel des AC-Gelenks oder ein tiefliegendes Akromion. Bei der Suche nach subakromialen Osteophyten ist die konventionelle Röntgenaufnahme allerdings zuverlässiger.
Zusätzliche Indikationen für die MRT stellen okkulte Frakturen und die avaskuläre Nekrose des Humeruskopfes dar.
Sport bedeutet Bewegung, Aktion, Funktion und Leistung. Zentraler Akteur in diesem Geschehen ist der Haltungs- und Bewegungsapparat, an dessen einzelne Strukturen, in erster Linie Muskeln, Sehnen und Gelenke, im Sport überdurchschnittliche Anforderungen gestellt werden. So kommen auch als häufigste Sportverletzungen Prellungen, Zerrungen, Kapselband­läsionen und Muskelrisse vor.

Dies entspricht genau jenen Ver­letzungen, die einer konventionellen ­Diagnostik nicht uneingeschränkt zugänglich sind. Hier nimmt die Sono­graphie einen festen Stellenwert ein. Die Interpretation des sonographischen Befundes ist allerdings stark vom Untersucher geprägt. Im experimentellen Stadium, d.h. in der Lernphase, zeigt sich die Methode oft sehr enttäuschend. Erst im weiteren Verlauf, wenn die sono­graphischen Untersuchungsbefunde arthroskopisch bzw. operativ kontrolliert durchgeführt werden, gelingt eine Steigerung der Aussagefähigkeit.
Ein Großteil der Sportverletzungen sind Bagatellverletzungen, bei denen zumindest der überwiegende Teil des Gewebes in seiner Kontinuität erhalten und der Kapselbandapparat in seiner Eigenelastizität nicht wesentlich geschädigt wird. Die wohl häufigste Bagatellverletzung, welche beim Sport entsteht, ist die direkte Gewalteinwirkung ohne Verletzung der Haut, die Kontusion.
Eine suffiziente Sofortbehandlung entscheidet über den Ausprägungsgrad der Verletzung und über weitere Einsatzfähigkeit des Sportlers. Eine genaue und exakte Abschätzung der Läsion ist von eminenter Bedeutung, d.h. Differenzierung Prellung/Zerrung oder ­Muskelfaserriss, welcher bekanntlich mit einem Kontinuitätsunterbruch, ­einer Blutung ins Gewebe und mit narbiger Ausheilung einhergeht.
Hier kann die sonographische Darstellung der Muskulatur eine Entscheidungshilfe bieten, denn eine Blutungsquelle wird gut abgebildet und ein Kontinuitätsunterbruch innerhalb des Muskelfaserverlaufs kann in der Be­wegungsprovokation erkannt werden.
Auch Sehnenverletzungen und -schäden, wie beispielsweise Pathologien der Achillessehne, sind sonographisch ausgezeichnet erfassbar und das sichtbare Verletzungsausmaß erleichtert in Verbindung mit dem klinischen Befund das Festlegen des weiteren Therapieplans.

Die Entwicklung von hochfrequenten Schallköpfen ermöglicht es, oberflächlich gelegene Strukturen darzustellen und zu untersuchen. Unter dynamischer Beobachtung des funktionellen Be­wegungsablaufs kann im longitudinalen Schnittbild eine klare Aussage über die Kontinuität der Sehne, bzw. über die Konturunterbrechung der kollagenen Fasern getroffen werden. Differenzierte Aussagen über Veränderungen durch entzündliche Prozesse, Peritendinitis, Therapieverlauf nach Naht, Achillessehnenverkalkung etc., werden sonographisch erschlossen.
Als problematisch wird bis heute die sonographische Diagnostik des Kniegelenks bewertet, welche Anfang der 70er Jahre begonnen wurde. Etwa 10 Jahre später wurden erstmals Versuche unternommen, die Menisken darzustellen.
Liegt eine akute Verletzung oder ein chronischer Schaden vor, ist nicht immer eine eindeutige Diagnose objektivierbar. Selbst bei erfahrenen Untersuchern ist häufig eine Diskrepanz zwischen klini­scher Diagnose und intraoperativem Befund gegeben. Hier kann die sonographische Diagnostik bei der Beurteilung von Baker-Cysten, Bursitiden, Meniskus­ganglien und intraartikulären Ergüssen problemlos eingesetzt werden. Die ­Differenzierung der Meniskusläsion von anderen Knieverletzungen bietet bis­weilen Schwierigkeiten.
Hier liegt die Stärke der MRT, welche einerseits die nicht-invasive Darstellung der Kniebinnenstrukturen ermöglicht, andererseits bei der reproduzierbaren und sensitiven Darstellung von Weich- und Knochenmarksprozessen eingesetzt werden kann. Bereits intrameniskale Degenerationszonen lassen sich in den normalerweise signalfreien Menisken nachweisen. Risse zeigen sich, je nach Ausdehnung, als lineare oder auch komplexere Signalerhöhungen, die allerdings Kontakt zur intraartikulären Meniskus­oberfläche haben müssen. Verglichen mit der Arthoskopie weist die MRT eine ­hohe Sensitivität und Spezifität auf.

Kritiklos sind die MRT-Diagnosen insbesondere bei Interpretation von ­Meniskusrissen allerdings nicht zu übernehmen, da letztendlich nur die Arthroskopie mit Palpation und Inspektion eine definitive Beurteilung zulässt. Doch der negative Vorhersagewert der MRT bei unauffälliger Abbildung der Menisken ist zur Differentialdiagnose bedeutungsvoll.
Problematisch ist die uneingeschränkte Akzeptanz der MRT-Diagnosen zum Nachweis vorderer Kreuzbandrupturen, denn selten reißt das vordere Kreuzband komplett ab. Die so beschriebene
„Partialruptur des vorderen Kreuzbandes“ entpuppt sich häufig als eine klinische bzw. arthroskopisch gesicherte komplette Funktionslosigkeit und bedarf entsprechender Therapie. Die klinische Unter­suchung hat also den hohen Stellenwert nicht verloren und die MRT ist als
aus­gezeichnetes additives Verfahren auf­zufassen. Nicht zuletzt aus wirtschaftlichen Gründen kommt der MRT trotz heute breiter Verfügbarkeit nicht der Status einer Suchmethode bei unklaren Schmerzzuständen und Funktionseinschränkungen zu. Die Indikation setzt die differenzierte klinische Untersuchung mit konventionellen Röntgen­übersichtsaufnahmen und/oder Sonographie sowie eine zumindest potenzielle therapeutische Relevanz voraus.
Neben Sonographie, MRT und CT gelangen in der Sportorthopädie noch zahllose weitere bildgebende Verfahren zu Anwendung, wie beispielsweise die nuklearmedizinischen Untersuchungen. Bei Verdacht auf traumatische Knochenveränderungen ist zwar primär die Röntgendiagnostik die Methode der Wahl, jedoch kann in speziellen Fällen die Skelettszinthigraphie entscheidende Zusatzinformationen liefern. Eine Indikation für ihren Einsatz ist immer dann gegeben, wenn eine Diskrepanz zwischen dem klinischen Befund und dem Röntgenbild vorliegt.

Ein besonders hoher Stellenwert kommt der nuklearmedizinischen Diagnostik beim Nachweis von röntgenologisch nur sehr schwer erfassbaren Frakturen der Rippen und des Os sacrum zu. Auch beim Vor­liegen von Ermüdungsfrakturen kann die Knochenszinthigraphie Aufschluss geben. Als Beispiel sei die seltene Fraktur des Sesamoids an der Großzehe einer Hürdenläuferin genannt.
Abschließend möchte ich noch auf
die Möglichkeiten der instrumentierten Gang- bzw. Laufanalyse hinweisen, die ebenfalls wertvolle Hinweise auf Pathologien des Bewegungsapparates liefern kann, denn um hier Störungen zu eliminieren, ist es entscheidend, die Funktion selbst, also die Fortbewegung, zu messen und zu objektivieren. Als Beispiel
einer Funktionsdiagnostik hat deshalb die 3D-Vermessung der menschlichen ­Lokomotion auch in anderen Gebieten der modernen Medizin zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dank der technischen Entwicklung und Computerisierung ist es möglich, die biomechanischen Abklärungsmethoden mit einem zumutbaren zeitlichen und personellen Aufwand einzusetzen, um Einblick in die komplexen Zusammenhänge der Bewegungsabläufe und der dabei involvierten Kräfte und Muskelspiele zu erhalten. Vergleichbar mit einem Röntgenbild gibt uns die instrumentierte Gang- und Laufanalyse eine Dokumentation über Vorgänge in die Hand, die unseren ­Sinnen in ihrer Komplexität nicht direkt zugänglich sind. Damit ergänzt die 3D-Vermessung die klinischen Beobachtungen und Untersuchungsbefunde und kann wesentlich zur Entscheidungs­findung für die weitere Behandlung ­beitragen. Die Möglichkeit der numerischen und graphischen Darstellung erlaubt auch Vergleiche zu Normwerten und ermöglicht objektivierbare Verlaufsuntersuchungen.

Hiermit mag der allgemeinen Betrachtung einer „Bildgebung in der Sportorthopädie“ Genüge getan sein und ich möchte abschließend nochmals auf die zunehmende Bedeutung der Sportverletzungen und Sportschäden hinweisen, die maßgeblich mit der ­Popularisierung des Freizeitsports verbunden sein wird. Die völlige Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit, die Behandlung mit dem geringsten Risiko und ein therapeutischer Erfolg in kürzestmöglicher Zeit sollte für einen sportmedizinisch tätigen Arzt eine Selbstverständlichkeit sein.Etwas sarkastisch möchte ich noch den berühmten „Erfinder“ der Chirurgie, Prof. Dr. Ferdinand Sauerbruch ­zitieren: „Kein Leiden ist so gering, als dass es nicht durch Hinzuziehen eines Arztes zum Tode führen könnte.“
Die Innovation in der Bildgebung wird das ihre dazu beitragen, den Wahrheitsgehalt dieses Zitates möglichst gering zu halten.

Dr. med. Ottmar Gorschewsky