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Orthopädie - Kapselbandinstabilitäten in der Schulter

Schulter in Gefahr

von Dr. med. Gerd Rauch

Das Schultergelenk bietet uns eine enorm große Bewegungsfreiheit. Gerade in den Hochbeschleunigungssportarten mit Überkopfbelastungen wie beim Handball und
Tennis kann es durch chronische Überbeanspruchung mit repetitiven Mikrotraumen der kapsulo-labralen Strukturen zu sekundären Kapselbandinstabilitäten kommen.

Daneben gibt es natürlich gerade bei jungen Sportlern auch die akute traumatische anterior-inferiore Schulterluxation. Die genaue Differenzierung zwischen primärer ausgeprägter und allgemeiner Bandlaxizität, Gebrauchshypermobilität bei Wurf- und Überkopfsportlern und dem allmählichen Übergang zur klinischsymptomatischen ventralen Schultersubinstabilität und der posttraumatisch rezidivierenden ventralen Schulterinstabilität wird in dem Beitrag sowohl in der Diagnostik als auch in den konservativen und operativen Therapien dargestellt.

Anatomie und Instabilität

Das Schultergelenk hat eine extrem große Bewegungsfreiheit, nur 1/3 des Oberarmkopfes wird von der Schultergelenkpfanne bedeckt. Die aktive und passive Stabilität des Schultergelenkes sichert der kapsulolabrale Komplex, die Rotatorenmanschette, die scapulafixierende und schulterübergreifende Muskulatur. Für eine optimale Schulterfunktion ist zudem eine gut trainierte Rumpfmuskulatur vonnöten.

Pathologie der Instabilität

Bei den klinisch symptomatischen Instabilitäten gibt es eine große Variabilität: von atraumatischer bis posttraumatisch rezidivierender Schulterinstabilität (nach Matzen, AMBRII, TUBS, Jobe-Modell). Häufig gibt es aber auch Mischformen mit vorbestehender Bandlaxizität, die eine traumatische Schulterluxation begünstigen; in größerer Anzahl entstehen unidirektionale Instabilitäten und in selteneren Fällen multidirektionale Schulterinstabilitäten.
Abzugrenzen ist untersuchungstechnisch gerade bei Überkopfsportarten die funktionelle notwendige Gebrauchshypermobilität mit einer vermehrten ventralen Translation des Wurfarmes. Durch repetitive Mikrotraumen bei Überkopfbeanspruchung gerade im Handball, Tennis und Basketball, aber auch durch häufige Mikroverletzungen, ausgelöst durch einen Gegenspieler mit Griff in den Wurfarm, kann durch chronische Schädigungen des kapsulo-labralen Komplexes eine schrittweise klinisch symptomatische Instabilität entstehen. Zur Vermeidung einer solchen Instabilität kommt einem optimalen muskulären Training eine große präventive Bedeutung zu. Aber auch die Handballschiedsrichter haben eine erhöhte Sorgfaltspflicht und gerade beim Griff in den Wurfarm während der Ausholbewegung konsequent Foul zu pfeifen und somit Verletzungen vorzubeugen. Bei den traumatischen Instabilitäten treten Bankartläsionen mit Labrumablösung und Läsion des IGHL (des inferioren
gleno-humoralen Ligamentes) sowie die Perthes-Läsionen als auch die kapsuläre Läsion auf, koinzidente Hill-Sachs-Läsionen zeigen sich in 80 % und Läsionen der Rotatorenmanschette altersabhängig in nur ca. 14 % neben selteneren Verletzungen des Bizepssehnenankers.
Bei traumatischen Erstluxationen mit Patienten über 45 Jahre sind eher Rupturen der Rotatorenmanschette zu beobachten, bei über 60-jährigen Patienten sogar in 80 % der Fälle. Die traumatische Verrenkung des Schultergelenkes hat eine Inzidenz von 6,7 %, Männer sind 4- bis 5-mal häufiger betroffen, in 90 % der Fälle liegt eine unidirektionale anterior- inferiore Verrenkung vor. Während die akute Schulterluxation eindeutig und sofort diagnostiziert wird, stellen die chronischen Schultersub- und Instabilitäten häufig ein diagnostisches Problem dar. Die Sportanamnese mit gezieltem Abfragen wie Subluxationsphänomen einschl. neurologischer Sensationen, der Trainingsmodalitäten, der Sportunfälle durch Foulspiel muss exakt erhoben werden. Auch bei der vorbestehenden Diagnose eines Impingementsyndroms bei jungen Menschen muss immer intensiv nach einem klinisch-sekundären
Instabilitätsimpingementsyndrom geforscht werden.

Diagnostik

Der muskuläre Gesamtstatus, allgemeine Hypermobilitätstests, Untersuchungen im Seitenvergleich mit Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit einschl. der Instabilitätstests mit ventral- dorsalem Apprehensions-Test, Schubladen-, Load- und Shift-Test sind Bestandteile der klinischen Untersuchung. Ein positives Sulcuszeichen deutet auf eine multidirektionale Instabilität hin, koinzident auftretende Slap-Läsionen können mit dem Speedund O`Brian-Test klinisch als Verdacht erfasst werden.

Bildgebende Diagnostik

Neben der klassischen radiologischen Diagnostik einschl. Luxationsaufnahme erfolgt eine kernspintomografische Abklärung bei den chronischen Instabilitäten mit intraarticulärer Kontrastmittelgabe. Das Nativ- Kernspintomogramm ist häufig bei den Instabiliätsimpingementsyndromen mit ventralen Subinstabilitäten bei jungen Menschen mit Läsion der kapsulo-labralen Strukturen negativ. Bei der traumatischen Erstluxation des jungen, sportlich aktiven Menschen unter 25 Jahren finden sich kapsulo-labrale Läsionen in 86 % bis 100 % der Fälle, während bei Patienten, die älter als 45 Jahre alt sind, eher Rupturen der Rotatorenmanschette beobachtet werden können. Bei Patienten über 60 Jahren ist bei einer Schulterluxation mit einer Wahrscheinlichkeit von 80 % von einer Rotatorenmanschettenruptur auszugehen. Bei Persistieren der Beschwerdesymptomatik trotz konservativer Therapie und klinischer Verdachtsdiagnose auf eine Subinstabilität stellt auch bei negativem Kernspintomogramm die Arthroskopie des Schultergelenkes das diagnostische wie auch therapeutische Mittel der Wahl dar. Dagegen ist das Nativ-Kernspintomogramm häufig beim Instabilitätsimpingementsyndrom des jungen Menschen negativ. Sollte bei diesen Patienten trotz konservativer Therapie und negativen Kernspintomogramms die Beschwerden persistieren, stellt die Arthroskopie des Schultergelenkes sowohl diagnostisch als auch therapeutisch das Mittel der Wahl dar. Die sonografische Abklärung spielt eher eine untergeordnete Rolle in der Diagnostik.

Therapie

Da es bei jüngeren Patienten – sowohl bei Sportlern als auch Nichtsportlern – nach traumatischen Erstluxationen vor dem 30. Lebensjahr fast in 90 % bis 100 % der Fälle trotz konservativer Therapie zu einer Reluxation mit konsekutiven Knorpelschäden kommt, ist in diesen Fällen eine arthroskopische Stabilisierung unbedingt anzustreben. Nach erfolgter Diagnostik ist das Ziel der Operation eine Refixation des rupturierten kapsulo-labralen Komplexes am ventralen Glenoidrand. Bei chronisch- rezidivierenden Instabilitäten und auftretenden Perthes-Läsionen ist in der Regel eine ausgiebige Mobilisierung des kapsulo-labralen Komplexes zur Bildung eines Neo-Labrums mit gleichzeitiger Kapselraffung und Straffung des IGHLs erforderlich.
Die Therapie der mikrotraumatisch bedingten chronischen Schultersubund Instabilität hängt vom Grad der Instabilität, des muskulären Status und der Beschwerdesymptomatik sowie der Beanspruchung ab, sollte aber zunächst eine intensive konservative Therapie mit optimaler Stabilisierung der schulterübergreifenden Muskulatur als auch der Rumpfmuskulatur beginnen. Sollten diese Maßnahmen nicht greifen und der Grad der symptomatischen Instabilität zunehmen, erfolgt die arthroskopische Stabilisierung. Hierzu gab es in den letzten Jahren eine rasante Entwicklung der technisch-arthroskopischen Möglichkeiten mit Etablierung suffizienter neuer Ankersysteme, sodass die arthroskopische Stabilisierungsoperation sich sowohl diagnostisch als auch therapeutisch als Methode der ersten Wahl etabliert hat. Auch können arthroskopisch Begleitpathologien wie Knorpelschäden, Läsionen des Bizepssehnenkomplexes und Rotatorenmanschettenverletzungen erkannt und therapiert werden. Postoperativ erfolgt ein festgelegtes Rehabilitationsprogramm, ein zu aggressives Nachbehandlungsschema ist auf keinen Fall zu empfehlen, da eine ausreichend biologische Einheilungszeit gerade bei jungen Spielern eingehalten werden muss. Die Spieler können in der Regel nach 4 bis 6 Monaten wieder zu ihrem Sport zurückkehren.

Fazit

Durch eine suffiziente Diagnostik und Therapie können sowohl die akute traumatische Schulterluxation als auch die chronischen Instabilitäten mit Impingementsymptomatik arthroskopisch mit guten funktionellen Ergebnissen versorgt werden. Gerade bei jungen Sportlern mit Überkopfbe lastungen ist bei Beschwerden überhaupt an eine Instabilitätsproblematik zu denken. Die leichten Subinstabilitäten sollten zunächst konservativ und erst bei anhaltender Beschwerdesymptomatik operativ versorgt werden. Danach kann der Sportler wieder die große Bewegungsfreiheit seines Schultergelenkes genießen – zu seiner eigenen Freude als auch zur Freude für uns als Zuschauer.

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