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Bildgebende Verfahren in der Sportmedizin "Der Klassiker" Röntgen

Röntgen in der Sportmedizin

von Prof.Dr. Jörg Jerosch

Sportverletzungen und Sportschäden spielen bei zunehmenden körperlichen und sportlichen Aktivitäten bis ins hohe Alter hinein eine große Rolle im klinischen Alltag. Nach wie vor sind Anamnese und klinische Untersuchung die Grundlage der Diagnostik. Trotz der Vielzahl unterschiedlicher neuer bildgebender Verfahren ist das konventionelle Röntgenbild jedoch der Standard in der Diagnostik von Sportverletzungen oder Sportschäden.

Das Anfertigen von Röntgenaufnahmen dient nicht nur der Diagnosefindung, sondern auch der Verlaufskontrolle der Knochenbruchheilung sowie der postoperativen Dokumentation und Lagekontrolle nach Einbringen von Metallimplantaten.
Bei jeder Röntgenuntersuchung der Haltungs- und Bewegungsorgane sind mindestens zwei Röntgenbilder in jeweils senkrecht zueinander stehenden Ebenen durchzuführen, um pathologische Befunde auszuschließen.
Hiermit ist die Mehrzahl von knöchernen Veränderungen wie Frakturen, Gelenkluxationen, degenerativen Veränderungen oder Knochentumoren zu diagnostizieren. Für die meisten Körperregionen gibt es jedoch zusätzliche Spezialaufnahmen, die je nach individueller Fragestellung indiziert sind.
Beim Vorliegen von Schulterinstabilitäten lassen sich durch entsprechende Röntgenaufnahmen (Instabilitäts-Serie) pathognomische Veränderungen aufdecken. Falls die typischen Befunde zur Darstellung kommen, kann eine vordere deutlich von einer hinteren Instabilität unterschieden werden.
Bei Vorliegen eines Verdachtes auf Fraktur mit starken Schmerzen des Patienten bietet sich die Durchführung einer Traumaserie an. Diese beinhaltet drei senkrecht zueinanderstehende Projektionen, die ohne größere Manipulationen an der verletzten Extremität zu erhalten sind:
Anhand derartiger Röntgenbilder wurden therapieorientierte radiologische Klassifikationen entwickelt. So hat sich beispielsweise bei den Humeruskopffrakturen die Klassifikation nach Neer bewährt. Diese differenziert 4 Segmente:

Segment 1: Fraktur im Bereich des anatomischen Halses,

Segment 2: Tuberculum-minus-Fraktur,

Segment 3: Tuberculum-majus-Fraktur und

Segment 4: Fraktur im Bereich des chirurgischen Halses

Bei Verschiebungen der Fragmente >?1?cm oder einer Winkelverschiebung
>?45° spricht man von verschobenen Frakturen, bei geringeren Verschiebungen von nicht dislozierten oder 1-Segmentfrakturen.
Auch für bestimmte Fragestellungen und zur genaueren Bestimmung des Verletzungsausmaßes einzelner Handwurzelknochen reichen Standardaufnahmen in zwei Ebenen häufig nicht aus. Hier sind zusätzliche Projektionen notwendig. Viele Instabilitäten im Bereich des Handgelenkes lassen sich unter statischen Bedingungen mit den Standardfunktionsaufnahmen nicht erfassen. Sie werden erst bei Bewegung der Hand offensichtlich. Besteht klinisch der Verdacht auf eine Bandläsion, sollte
eine dynamische Röntgenuntersuchung (Kinematographie) des Handgelenkes erfolgen. Sie bietet die Möglichkeit, die Komplexbewegung der Handwurzel bei Ad- und Abduktion sowie Flexion und Extension zu erfassen und auf Videofilm zu dokumentieren.
Die konventionelle Tomographie hat aufgrund der besseren Darstellmöglichkeit der Strukturen durch die Computertomographie und Kernspintomographie an Bedeutung verloren.

Im Bereich des Hüftgelenkes wuchs in den letzten Jahren das Interesse am sogenannten femoroacetabulären Impingement Syndrom (FAI). Hier können bereits im Röntgenbild wichtige Hinweise auf ein mögliches Vorliegen eines Pincer- oder eines CAM-Impingements gewonnen werden.
Am Kniegelenk werden Röntgenaufnahmen in den klassischen zwei Ebenen angefertigt und bei entsprechender Fragestellung die Tangentialaufnahmen der Kniescheibe und die Tunnelaufnahme hinzugezogen. Nach Trauma mit Instabilität können gehaltene Aufnahmen zur Beurteilung des Instabilitätsausmaßes (Kollateralbänder, vorderes und hinteres Kreuzband) und zur Dokumentation hilfreich sein.
In den meisten Fällen genügt die Röntgenuntersuchung der betroffenen Seite. Röntgendichte Verschattungen im Bereich des medialen Femurkondylus können als Hinweis auf eine knöchernen Innenbandruptur gelten; eine Ossifikation in diesem Bereich (Stieda-Pellegrini-Schatten) ist der Hinweis auf eine ältere Innenbandverletzung. Eine kleine Knochenschuppe (Segond-Fraktur) am lateralen Schienbeinplateau ist typisch für eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes.
Eine Kreuzbandverletzung im Verlaufe des Bandes ist in der reinen Röntgenaufnahme (Nativaufnahme) im Gegensatz zum meist am Tibiakopf lokalisierten knöchernen Ausriss, der sich in der Standardaufnahme gut darstellt, nicht verifizierbar. Ältere Kreuzbandrupturen können anhand von Veränderungen der am Schienbeinkopf (Eminentia intercondylaris) mit Ausziehungen des lateralen oder medialen Höckers auf der Nativaufnahme vermutet werden.

Bei den meisten Verletzungen und Erkrankungen im Bereich des oberen Sprunggelenkes reicht es aus, eine antero-posteriore Aufnahme und eine laterale Aufnahme des Gelenkes anzufertigen. Mit diesen Ebenen lassen sich degenerative oder traumatische knöcherne Veränderungen (Frakturen; Osteochondrosis dissecans) und auch Tumoren aufdecken. Allerdings sollte immer eine der beiden Standardebenen bei entsprechender klinischer Symptomatik die Unterschenkelknochen auch weiter proximal abbilden, um beispielsweise Unterschenkelfrakturen, die auch die Gelenkflächen des oberen Sprunggelenkes erreichen können, zu erkennen. In der a.-p.-Aufnahme beurteilt man normalerweise die Konfiguration, die Gelenkflächenkongruenz und die Inklination des Talus im Vergleich zur Tibia.

Bei einer Osteochondrosis dissecans zeigt sich meist im Bereich des Talus ein Defekt im subchondralen Knochen, der je nach Schädigungsausmaß des Gelenkknorpels von einem kleinen osteochondralen Körper in situ bis zur vollständigen Lösung eines osteochondralen Segmentes (Corpus liberum) reichen kann. Im Falle einer chronischen Sprunggelenkinstabilität lassen sich als Folgeveränderungen der rezidivierenden Supinationstraumen in der seitlichen Projektion häufig Traktionsosteophyten an Talus oder vorderer Tibiakante darstellen. Bei Torsionstraumen des Unterschenkels kann es zu einer Fraktur des proximalen Endes der Fibula kommen, die auch zu Läsionen im Bereich des N. peronaeus führen kann. Eine Schädigung des N. peronaeus führt von einfachen Sensibilitätsstörungen bis hin zur kompletten Fußheberparese. Diese hohe Spiralfraktur der Fibula („Maison-neuve-Fraktur“) ist oft Folge einer indirekt auf die proximale Fibula fortgeleiteten Kraft. Bei Verdacht auf eine „Maison-neuve-Fraktur“ wird eine lange Kassette genommen, um den proximalen Unterschenkel mit abzubilden. Bei Frakturen im oberen Sprunggelenk können die Standardprojektionen zur besseren Beurteilung der knöchernen Strukturen durch Schrägaufnahmen in Innenrotation/Außenrotation ergänzt werden.

Nachdem eine frische knöcherne Fraktur ausgeschlossen werden konnte, wurden früher oftmals direkt posttraumatisch gehaltene Aufnahmen zur Beurteilung der Bandstrukturen im Seitenvergleich durchgeführt. Eine Muskelgegenspannung, durch Schmerzen oder eine ausgedehnte Schwellung verursacht, erschwert in der Regel die Durchführung. Gegebenenfalls können diese Beschwerden durch Applikation von Lokalanästhetikum als Nervenblock vermindert werden. Nach in weiterer Verbreitung der funktionellen Therapie wird die Indikation zu gehaltenen Aufnahmen jedoch immer seltener gestellt.
Es wird bei der gehaltenen Aufnahme die Taluskippung als Winkel zwischen den Tangenten des distalen Tibiaendes und der Talusrolle im Seitenvergleich beurteilt und gemessen. Dies dient als Hinweis auf eine etwaige Außenbandverletzung. Bei forcierter Inversionsbelastung sind Winkel unter 5° als normal, Winkel bis 15° als normal oder pathologisch und Winkel über 25° als sicheres Zeichen der Bandverletzung anzusehen.
Bei hypermobilen Sprunggelenken kann die Taluskippung durchaus bis 25° betragen. Daher ist hier immer auch der Seitenvergleich mit der nicht traumatisierten Seite anzustreben, bei dem im Falle einer Bandläsion eine Seitendifferenz von mehr als 5° vorliegen muss. Ein Talusvorschub unter 5?mm gilt als normal, 5–10 mm normal oder pathologisch und Werte über 10?mm bedeuten eine Bandverletzung.

Prof. Dr. Jörg Jerosch