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Körperliche Aktivität und Training in der Sekundärprävention der koronaren Herzerkrankung (KHK)

Schutz fürs Herz

von Prof. Dr. Birna Bjarnason-Wehrens, PD Dr. med. Christian Knackstedt

Individuell angepasstes und überwachtes körperliches Training gehört zum festen Bestandteil der Rehabilitation nach einem Herzinfarkt, aber auch interventioneller oder operativer Therapie der koronaren Herzerkrankung (KHK). Dies gilt gleichermaßen sowohl für die Anschlussrehabilitation, die unmittelbar nach der Behandlung im Akutkrankenhaus erfolgt, als auch für die langfristige, lebenslange Rehabilitation am Wohnort in der Herzgruppe.

Ein wesentliches sekundärpräventives Ziel ist die Verbesserung der symptomfreien körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität des Patienten. Durch ein individuell angepasstes und systematisch durchgeführtes aerobes Ausdauertraining kann bei KHK-Patienten die körperliche Leistungsfähigkeit und konsekutiv auch die symptomfreie Belastbarkeit gesteigert werden. Das Ausmaß der dabei erreichten Verbesserungen ist abhängig von der Ausgangsbelastbarkeit, d.h. dem Trainingszustand des Patienten sowie der Intensität und dem Umfang des Trainings. Ergebnisse von Trainingsstudien zeigen Verbesserungen zwischen 11 % und 36 %. Die verbesserte Belastbarkeit erhöht darüber hinaus die Lebensqualität und Unabhängigkeit des Patienten im Alltag und unterstützt seine psychosoziale Situation, berufliche sowie soziale Reintegration. Weiteres sekundärpräventives Ziel ist die positive Beeinflussung von kardiovaskulären Risikofaktoren. Regelmäßig durchgeführt, kann ein aerobes Ausdauertraining eine Senkung des systolischen und des diastolischen Blutdrucks, eine Verbesserung der Insulinsensitivität sowie eine Senkung der Triglyzeride und eine Erhöhung der HDL-Cholesterinwerte bewirken. Zudem ist körperliches Training auch ein Aspekt in einem integrativen Ansatz zur Gewichtsreduktion. Die Ergebnisse großer Metaanalysen zeigen zudem, dass die Teilnahme an gezielten Trainingsinterventionen bei KHK-Patienten mit einer Senkung der Gesamtsterblichkeit um 27 % und der kardialen Sterblichkeit um 31 % assoziiert ist. Durch eine gute körperliche Fitness kann bei Patienten mit KHK die Sterblichkeit um 30–40 % gesenkt werden.

Ärztlich überwacht, fachlich angeleitet

Diese Ergebnisse verdeutlichen die Bedeutung einer regelmäßigen körperlichen Aktivität und Training unabhängig vom Stadium und der Therapieform einer KHK, d.h., sowohl nach elektiver wie akuter Behandlung und des Weiteren nach interventionellem oder operativem Therapieansatz. Nach einer Akutbehandlung ist dem Patienten dringend die Teilnahme an einer ambulanten oder stationären Anschlussrehabilitation zu empfehlen. Langfristig empfiehlt sich die Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe. Diese bietet dem Patienten die Möglichkeit – ärztlich überwacht und unter fachlicher Anleitung – in der Gemeinschaft mit anderen Betroffenen körperlich aktiv zu sein. Ergänzend zur Teilnahme an organisierten Angeboten sollte jeder Patient eine gezielte Anleitung und Motivation zum selbstständigen und individuell angepassten Training sowie zur Förderung der körperlichen Aktivität im Alltag und in der Freizeit erhalten.
Untersuchungen bestätigen die wichtige Rolle der ärztlichen Beratung bei der Motivation zu regelmäßiger körperlicher Aktivität. Trotzdem erhält nur ein Drittel der Erwachsenen, das seinen Arzt aufsucht, die Empfehlung zu regelmäßiger körperlicher Aktivität und Training. Es ist zudem bekannt, dass etwa die Hälfte aller inaktiven Erwachsenen, die ein körperliches Training aufnehmen, dieses bedauerlicherweise bereits innerhalb der nächsten 6 Monate wieder einstellt. Die Motivation zu einem aktiven Lebensstil sowie die individuelle Beratung im Hinblick auf körperliche Aktivität sollte ein fester Bestandteil der ärztlichen Untersuchung bei KHK-Patienten sein. Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen dabei die Gruppe der weiblichen und/ oder älteren Patienten, sowie Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status. Das langfristige Ziel sollte eine körperliche Aktivität mit moderater Intensität von 30 min pro Tag sein.

Die Beratung muss auf der Basis einer ausführlichen Risikoevaluation inklusive Belastungsuntersuchung auf dem Fahrradergometer erfolgen. Für jeden Patienten müssen realistische individuelle Therapieziele formuliert und darauf aufbauend ein Therapieplan erstellt werden. Dabei sind neben der individuellen Belastbarkeit und dem Schweregrad der Erkrankung persönliche Charakteristika wie Alter, Geschlecht, sportliche Vorerfahrungen, körperliche Inaktivität, Trainingsziele, Motivation, lokale Voraussetzungen des Sportangebots und Neigungen zu berücksichtigen.
Das Trainingsprogramm sollte langfristig angelegt sein und mit niedriger Intensität, Dauer und Häufigkeit beginnen. Dies ist nach längerer körperlicher Inaktivität besonders wichtig. Am Anfang sollte das Ziel darin bestehen, die Trainingsdauer und -häufigkeit allmählich zu steigern. Wenn dies gut toleriert wird, kann im weiteren Verlauf des Trainings auch die Intensität gesteigert werden. Als Trainingsform sollten insbesondere aerobe Ausdauerbelastungen empfohlen werden.

Ideale Belastungsformen

Spazierengehen und „Walking“ (zügiges Gehen mit Armeinsatz) sind ideale Belastungsformen mit geringer kardiopulmonaler Überbelastungsgefahr für einen sanften Einstieg zum aeroben Ausdauertraining für körperlich inaktive, ältere Personen und/oder Frauen. Durch die geringere Stoßbelastung der Gelenke ist es bei Übergewicht und/oder orthopädischen Problemen besser geeignet als Laufen. Die präventive Wirksamkeit von „Walking“ gilt als gesichert, wobei sich der Effekt mit zunehmender Intensität – d.h. „Walking“ - Geschwindigkeit und/oder Energieumsatz – durch „Walking“ erhöht. Ein Ausdauertraining in Form von „Walking“ verbessert die körperliche Fitness und wirkt sich positive auf zahlreiche kardiovaskuläre Risikofaktoren aus. Durch Gehen mit Stockeinsatz („Nordic Walking“) kann durch den Einsatz größerer Muskelmasse die Intensität, gemessen an der Sauerstoffaufnahme und am Energieumsatz, gesteigert werden. Weitere Vorteile liegen vermutlich in der Reduzierung der Gelenkbelastung (insbesondere beim Bergabgehen) und der größeren Bewegungssicherheit. Bei besserer Belastbarkeit (> 1 Watt pro kg Körpergewicht) stellt der Dauerlauf eine optimale Belastungsform zur Verbesserung der allgemeinen aeroben Ausdauer und positiven Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren dar, bei dem durch ein Minimum an Belastungsaufwand ein Maximum an Adaptationserscheinungen erzielt werden kann. Aufgrund der guten Abstufbarkeit der Belastung, der exakten Dosierbarkeit sowie der Möglichkeit der Überwachung (Herzfrequenz, ggf. EKG und/oder Blutdruck) ist das Training auf dem Fahrradergometer besonders gut geeignet. Sehr gut geeignet ist auch das Radfahren in der freien Natur, insbesondere dann, wenn es auf einer ebenen Strecke mit festem Untergrund durchgeführt wird.

Für die Festlegung der Trainingsintensität bei allen Ausdauersportarten bietet sich die Herzfrequenz als objektiver und leicht zu ermittelnder Parameter an. Für Herzpatienten wird eine Belastungsintensität zwischen 60–75 % der maximal im Belastungstest ermittelten Herzfrequenz empfohlen. Eine andere Möglichkeit ist die Festlegung der Trainingsherzfrequenz anhand der so genannten Karvonen- Formel (siehe Beispiel). Hier wird eine Intensität zwischen 40 und 60 % empfohlen. Die Kontrolle kann z.B. durch ein simples Herzfrequenzmessgerät (Pulsuhr) auch im ambulanten, eigenständigen Weitertraining umgesetzt werden. Ergänzend hierzu ist zu empfehlen, ein Augenmerk auf die Atmung zu richten. Diese sollte während der Belastung eine Unterhaltung ermöglichen – entsprechend der Regel „Laufen ohne zu schnaufen“. Die Anwendung der Borgskala hilft dem Patienten, sein subjektives Anstrengungsempfinden zu schulen und die wahrgenommene Belastung richtig einzuordnen.

Die Herzfrequenzreserve (HFR) ist die Differenz zwischen Ruhe- und Maximalpuls (bei einer Ergometrie ermittelt).
Soll ein Patient mit 60 % der HFR trainieren, so ergibt sich bei einer Ruhefrequenz von 60 und einer Maximalfrequenz von 140 eine Trainingsherzfrequenz von 108.

Beispielrechnung:

HFRuhe= 60/min; HFmax = 140/min;
THF = 60 + (140–60) x 0,6 = 108/min

Ergänzend und aufbauend auf dem Ausdauertraining wird insbesondere für Patienten mit guter Ausdauerleistungsfähigkeit und guter linksventrikulärer Pumpfunktion ein individuell angepasstes dynamisches Kraftausdauertraining empfohlen. Ein moderates Krafttraining ist auch im höheren Lebensalter wirksam und kann dem altersbedingten Verlust an Muskelmasse, Muskelkraft und Knochenmasse entgegenwirken sowie durch Verbesserung der propriozeptiven Fähigkeiten die Koordination und Gleichgewichtsfähigkeit positiv beeinflussen und somit die Sturzgefahr reduzieren. Empfohlen wird die Durchführung eines Kraftausdauertrainings mit niedriger bis moderater Intensität (30–60 % der Maximalkraft). Die Belastung ist so zu wählen, dass die einzelnen Übungen mühelos und ohne Pressatmung 15- bis 20-mal wiederholt werden können. Das Training sollte 2-mal pro Woche durchgeführt werden. Von KHKPatienten sollte ein Kraftausdauertraining immer unter fachlicher Anleitung aufgenommen werden. Besonderer Wert ist auf die Vermeidung der Pressatmung zu legen, um gefährliche Blutdruckspitzen unter Belastung zu vermeiden.

Fazit

Durch individuell dosiertes Training können bei Patienten im stabilen Stadium einer KHK die körperliche Leistungsfähigkeit die symptomfreie Belastbarkeit, die Lebensqualität und die Prognose verbessert werden. Besonders effektiv ist ein unter moderater Belastungsintensität durchgeführtes aerobes Ausdauertraining. In Ergänzung hierzu kann ein niedrig dosiertes Kraftausdauertraining empfohlen werden. KHKPatienten sollten motiviert werden, an langfristigen Nachsorgeprogrammen wie z.B. der ambulanten Herzgruppe teilzunehmen.

Literatur:

Bjarnason-Wehrens B, Schulz O, Gielen S, Halle M, Dürsch M, Hambrecht R, Lowis H, Kindermann W, Schulze R, Rauch B (2009). Leitlinie körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen. Clin Res Cardiol, 4, Suppl. 3, 1–44. Weitere Literatur beim Verfasser

Bjarnason@dshs-koeln.de
C.Knackstedt@dshs-koeln.de