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Herzrythmusstörungen bei Sportlern

von Prof.Dr. Wilhelm Haverkamp

Das Thema Herzrhythmusstörungen und Sport erzeugt in den letzten
Jahren viel öffentliche Aufmerksamkeit. In den Medien werden vor allem plötzliche Todesfälle bei Sportlern bzw. bei Ausübung von (Leistungs-) Sport, denen in den meisten Fällen ­tachykarde Rhythmusstörungen, wie etwa Kammerflimmern, zugrunde
liegen, intensiv diskutiert. Die Frage, wie gesund Sport bzw. Leistungssport wirklich ist, wird in diesem Zusammenhang immer wieder gestellt.

Medizinisch betrachtet, geht es um zwei Fragen: Zum einen, inwieweit Sport das Auftreten von Rhythmusstörungen begünstigt und zum anderen welchen Einfluss Sport auf begleitend vorliegende Rhythmusstörungen hat. Die vorliegende Arbeit versucht, die wichtigsten Aspekte des Themas Sport und Herzrhythmusstörungen zusammenzufassen. Zwecks weiterführender Informationen sei auf die zitierte Literatur verwiesen.

Sport und plötzlicher Herztod

Es scheint alle Sportarten zu betreffen: Fußball, Basketball, Laufen, Eisschnelllauf, Schwimmen, Tanzen … Anscheinend gesunde, junge Menschen verlieren bei Ausübung dieser Sportarten ihr Leben – plötzlich und unerwartet. Nicht immer ist Leistungssport beteiligt. Medienwirksam wird jeweils ausführlich über das Ereignis berichtet – ganze Nationen nehmen Anteil. Nicht selten ist im Internet ein Video verfügbar, das den tragischen Moment festgehalten hat. Umsonst, für alle verfügbar, zum Herunterladen. Ist Sport wirklich Mord?

Glücklicherweise sind solche Ereignisse sehr selten [1]. Die Häufigkeit plötzlicher Todesfälle (definiert als ein unerwarteter nicht-traumatischer Tod, der innerhalb von 1 Sunde nach Symptombeginn bei unbekannter stabiler Erkrankung, die ein solches Ereignis nicht erwarten lässt, einsetzt) beim Sport wird auf 1 bis 2 pro 100.000 im Jahr angegeben. Sie mag etwas höher sein, nicht immer werden die Fälle bekannt oder öffentlich gemacht – die Information wird vom Veranstalter zurückgehalten – damit das Image des Sports keinen Schaden nimmt.

In den meisten Fällen liegt eine bis dahin nicht erkannte bzw. bekannte Herzerkrankung zugrunde. Bei jungen Menschen dominieren angeborene Herzerkrankungen, jenseits des 35. bis 40. Lebensjahres stehen erworbene Herzerkrankungen ganz im Vordergrund. Bei den angeborenen Herz­erkrankungen handelt es sich überwiegend um Kardiomyopathien. In den Vereinigten Staaten steht die hypertrophe Kardiomyopathie zahlenmäßig ganz im Vordergrund (ca. 30?% der plötzlichen Todesfälle bei jungen Sportlern). In Italien ist es die sogenannte rechtsventrikuläre arrhythmogene Kardiomyopathie (ARVCM), die etwa gleich häufig ist (ca. 20?%). Beide Erkrankungen haben gemeinsam, dass die linksventrikuläre Funktion und damit die körperliche Leistungsfähigkeit lange Zeit nicht beeinträchtigt sind – die Erkrankung fällt nicht auf, wenn nicht nach ihr gesucht wird. Weitgehend unabhängig vom hämodynamischen Schweregrad ist die Arrhythmieneigung bei beiden
Erkrankungen erhöht. Kardiomyo­pathien lassen sich bei der Autopsie ­sichern.

Eine Ursache für plötzliche ­Todesfälle ohne nachweisbare strukturelle ­Veränderungen des Herzens sind die sogenannten angeborenen Ionen­kanalerkrankungen (QT-Syndrome, Brugada-Syndrom, katecholaminerge polymorphe Kammertachykardien). Bei diesen Erkrankungen treten die Herzrhythmusstörung auf der Basis elektrischer Anomalien auf. Bei einem Teil der Betroffenen treten zuvor rezi­divierend arrhythmiebedingte Synkopen auf, die nicht selten als vasovagal ­begründete Ereignisse fehlgedeutet ­werden. Eine eher seltene Ursache für an­geborene Veränderungen, die zu schwer­­wiegenden Rhythmusstörungen führen können, sind Anomalien der Koronararterien. Bei jungen Menschen unter 35 Jahren, die an einer erworbenen Herzerkrankung versterben, handelt es sich in der Regel um Herzrhythmus­störungen, die in Zusammenhang mit einer floriden Myokarditis auftreten (etwa 5?%). Das Risiko für einen plötzlichen Tod beim Sport steigt jenseits des 35. Lebensjahrs deutlich an. Bevorzugt sind Männer betroffen. In dieser Altersgruppe dominieren erworbene Herzerkrankungen – in erster Linie die koronare Herzerkrankung.
Um eine Reduktion des Risikos für einen plötzlichen Herztod beim Sport zu erreichen, sind regelmäßige internistisch-kardiologische Untersuchungen und eine möglichst frühe Erkennung von Warnzeichen notwendig. Die Regelung solcher Untersuchungen in Deutschland ist uneinheitlich. In Italien sind regelmäßige internistisch-kardiologische Untersuchun­gen Voraussetzung für die Teilnahme
am Wettkampf/Leistungssport. Jährlich werden ca. 6?Mio. Athleten untersucht.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen

Sportler, vor allem Ausdauertrainierte, neigen zu Bradykardien . In Einzelfällen kann die Herzfrequenz in Ruhe bis zu 30/min abfallen. Langzeit-elektrokardiographisch lassen sich häufig ein AV-Block I. Grades (PQ-Intervall > 0,2 s) und AV-Blockierungen II. Grades Typ Wenkebach nachweisen. In eher seltenen Fällen können, vor allem nächtlich und dann vorübergehend, dritt­gradige AV-Blockierungen beobachtet werden. Zurückzuführen sind diese ­Veränderungen in erster Linie auf einen trainingsbedingt erhöhten vagalen ­Tonus, der zu einer funktionellen Depression von Sinus- und AV-Knoten führt. Die max. Herzfrequenz bei Belastung ist nicht verändert, AV-Leistungsstörungen sollten verschwinden. Die Indikation zur Schrittmacherimplantation muss sehr streng gestellt werden; sie kann dann gegeben sein, wenn rezidivierend Bradykardie-bedingt schwerwiegende Symptome (heftiger Schwindel, Synkopen) auftreten. Die Inzidenz vasovagal-bedingter Synkopen ist bei Ausdauertrainierten erhöht. Die sportbedingte Bradykardieneigung kann nach Beendigung der sportlichen Aktivität persisieren (durch ein sogenanntes elektrophysiologisches, ggf. auch strukturelles Remodeling).

Tachykarde ­Herzrhythmusstörungen

Auch tachykarde Rhythmusstörungen finden sich relativ häufig/selten bei Sportlern. Vorhofflimmern scheint im Vergleich zu Kontrollen (zumindest bei älteren Leistungssportlern) gehäuft ­aufzutreten. Die zugrundeliegenden Mechanismen sind Gegenstand der Forschung. Es ist wahrscheinlich, dass Doping langfristig das Auftreten von Vorhofflimmern fördert.
Kongenitale Ionenkanalerkrankungen (siehe oben) manifestieren sich bevorzugt in Form von Synkopen, denen ­tachykarde ventrikuläre Arrhythmien (monomorphe oder polymorphe Kammertachykardien) zugrundeliegen . Synkopen sollten demnach auch bei Sportlern immer ernst genommen und kardiologisch abgeklärt werden. Ein besonderes Augenmerk ist auf Synkopen zu richten, die unter körperlicher Belastung auftreten – eine kardiale Ursache ist hier wahrscheinlich.
Supraventrikuläre Tachykardien manifestieren sich bevorzugt in der Adoleszenz oder beim frühen Erwachsenen. Beim WPW-Syndrom ergibt sich bei Leistungssportlern eine Indikation zur Katheterablation auch dann, wenn bislang keine Tachykardien aufgetreten sind.
Eine besondere Entität sind sogenannte idiopathische rechts- oder linksventrikuläre Kammertachykardien. Die Arrhythmien werden oft erstaunlich gut toleriert und die Prognose ist nicht ­eingeschränkt. Die kardialen Veränderungen sind gering und elektrischer ­Natur, sie entziehen sich einer konventionellen Diagnostik (daher der begriff „idiopathisch“). Am häufigsten finden sich Arrhythmien mit rechtsventrikulärem Ursprung (bevorzugt aus dem Ausflusstrakt). Elektrokardiographisch ergibt sich ein Linksschenkelblock-Bild. Nicht selten verschwinden die Rhythmusstörungen, die sich auch in Form gehäufter Extrasystolen präsentieren können, unter körperlicher Belastung. Antiarrhythmika zeigen wenig Wirksamkeit. Bei symptomatischen Patienten stellt eine Katheterablation die Therapie der Wahl dar. Ziel ist, das arrhythmogene Zentrum zu lokalisieren und mittels Ablation (i.?d.?R. Hochfreqenzstrom) zu eliminieren. Differentialdiagnostisch muss eine ARVCM ausgeschlossen werden (Echokardiographie, MRT).

Schlussfolgerungen

Nein, Sport ist kein Mord. Aber – im Einzelfall kann sich beim Zusammentreffen von intensiver sportlicher Aktivität (und der dadurch bedingten manchmal exzessiven Katecholaminausschüttung) und gleichzeitig vorliegender, bis dahin nicht bekannter bzw. erkannter Herzerkrankung eine katastrophale Konstellation ergeben, die das Auftreten lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen fördert. Ein Teil der plötzlichen Todesfälle dürfte sich durch ein systematisches Screening verhindern lassen. Warnsymptome müssen bekannt sein und sollten zu einer weiterführenden internistisch-kardiologischen Abklärung führen. Bradykardien sind häufig und persistieren zum Teil auch nach Beendigung des Sports, in den meisten Fällen erübrigt sich eine Behandlung. Ein Teil der tachykarden Rhythmusstörungen (supraventrikuläre Tachykardien, idiopathische Kammertachykardien) lässt sich heute mittels moderner Therapieverfahren (Katheterablation) kurativ behandeln.

Abbildung 1 : Ryan Shay (1979–2007) war ein US-amerikanischer Langstreckenläufer und der erste bekannte Fall eines Eliteläufers, der während eines Wettkampfes einen Sekundenherztod erlitt. Shay starb während des US-amerikanischen Ausscheidungsmarathons für die Olympischen Spiele 2008. Der untersuchende Arzt gab nach der Autopsie bekannt, Shay sei an den Folgen von Herzrhythmusstörungen, die auf eine Herzvergrößerung und Narben auf der Herzmuskulatur zurückzuführen seien, gestorben.