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Mirkoschäden bei Athleten

Die Mikrotraumatische Schulterinstabilität des Überkopf-Sportlers

von Dr. Michael Lehmann

Das Schultergelenk stellt bekannterweise das mobilste Gelenk des menschlichen Körpers dar. Umso prekärer ist die notwendige Balance von außerordentlicher Mobilität und Stabilität. Die Stabilität wird gewährleistet durch die passiven Stabilisatoren des labro-kapsulo-ligamentären Komplexes, den negativen intraartikulären Druck und durch das perfekte Zusammenspiel sowie die Balance von Rotatorenmanschette und Scapula­stabilisatoren.

Die Sportlerschulter – Was ist anders?

Grundsätzlich wenig! Die Pathomorphologie struktureller Schäden unterscheidet sich grundsätzlich kaum zwischen Sportlern und Nichtsportlern. Dennoch kennen wir spezifische Entitäten insbesondere beim Überkopfsportler, welche durch wiederholte Mikrotraumatisierungen bedingt sind. Ein weiterer relevanter Unterschied besteht in der Spezifität und Intensität der Rehabilitation. Beim Hochleistungssport spielen zudem psychologische ­Aspekte während der Comeback-Phase eine nicht zu unterschätzende Rolle. Wichtig in der diagnostischen Beurteilung und Behandlung von Schulter­beschwerden des Überkopfsportlers, aber auch des ­„normalen“ Patienten, ist in ­besonderem Maße die funktionelle Analyse des Rumpfes.
Grundsätzlich unterscheiden wir traumatische von atraumatischen Schäden. Diese Differenzierung lehnt sich an die Instabilitätsklassifikation TUBS (traumatisch) vs. AMBRII (atraumatisch) an. Eine sog. atraumatische Instabilität impliziert aber nicht, dass kein Trauma ursächlich wäre. Vielmehr handelt sich hier um Traumen mit geringer Energie, sog. Bagetelltraumen. Diese Patienten sind im Gegensatz zur traumatischen (TUBS) Gruppe weitaus laxer in ihrem Kapsel-Band-Apparat, sodass per se eine geringere Energie notwendig ist, um eine Schulter zu dislozieren. Repositionen erfolgen im Gegensatz zur traumatischen Genese mit straffem Kapsel-Band-­Apparat und notwendiger Fremdrepo­sition grundsätzlich spontan oder selbst. Zwischen dem traumatischen und atraumatischen Spektrum gibt es graduelle Zwischenstufen, die sog. Mikrotraumatische Kaskade.

Die Mikrotraumatische Schulterinstabilität MTI ist der Endpunkt einer funktionellen Dekompensationskaskade des Überkopfsportlers. Nicht rechtzeitig erkannt und suffizient konservativ behandelt, mündet sie in einer minimalinvasiven Intervention. Der Ablauf dieser pathologischen Kaskade sowie die funktionellen Zusammenhänge sind erfahrungsbasiert, wissenschaftlich objek­tiviert und publiziert, aber ansonsten kaum bekannt. Extensiver Trainingsumfang mit zunehmender Ermüdung der Rotatorenmanschette und nicht ausreichender Respektierung gegenüber der Trainingsbelastung münden in einem ­Mismatch von Belastungsintensität und -toleranz. Sehr häufig finden sich bereits primär eine reduzierte Kraftausdauer sowie vor allem eine Dysbalance zwischen Außen- und Innenrotatoren zuungunsten der Außenrotatoren. Dysbalance und Ausmaß der Kraftausdauer sind isokinetisch analysierbar. Insbesondere dieser Parameter kann in hohem Maße für Beschwerden des jugendlichen Überkopfsportlers ausschlaggebend sein. ­Adäquat analysiert, korrekt und einfach mit einem Therabandprogramm behandelt, kann bereits in dieser Frühphase ein später nicht reversibler und operationsbedürftiger Schaden vermieden ­werden. Selbstverständlich kann auch eine unorthodoxe Schlag- oder Wurftechnik mehr oder weniger gravierend zur Problematik beitragen. Hier bedarf es einer helfenden und ggf. auch korrigierenden Analyse durch den Trainer. Die ­Folge der vorgenannten Aspekte ist die Entwicklung einer Bursitis subdeltoidea, welche auf das Relief des lateralen M. deltoideus projiziert wird und bereits früh auch die charakteristischen nächtlichen Schmerzen verursacht.
Da der Schmerz der zentrale inhibitorische Faktor für eine balancierte muskuläre Koordination von Rotatorenmanschette und Scapulastabilisatoren ist, kommt es unbehandelt zu einem dynamischen Overload. Eine adäquate Behandlung hieße, den Schmerz und damit die konsekutive Instabilitätskaskade zu verhindern. Eine primäre subacromiale Injektionsbehandlung mit einer taktil zentrierenden Physiotherapie und einer Hochvoltapplikation wäre der erste wichtige Schritt. Nach erzielter Schmerzfreiheit und einem Intervall von ca. 6 Wochen sollte eine isokinetische Analyse (180°/sec.) mit korrigierendem Training erfolgen. Unbehandelt mündet der dynamische Overload zunächst in eine Tendinitis der Supraspinatussehne, später der Infraspinatussehne, selten der Subscapularissehne und häufig als finales Dekompensationskorrelat in eine Tendinitis der langen Bicepssehne. Die weitere Folge sind gelenkseitige Partialläsionen von SSP und ISP. Eine Scapuladyskinesie schließt sich an, kann aber auch bereits frühzeitiger als erste Schmerzantwort mit Vorlaufphänomen und medialem tilt auftreten, ein funktionelles subacromiales Impingement und damit die Schmerzproblematik unterhalten. Der persistierende Schmerz führt sukzessive vom dynamischen Overload zur dynamischen Stabilisationsinsuffizienz.

Als weitere Stufe in der Instabilitätskaskade resultiert ein Overload der ­statischen Stabilisationsstrukturen des labro-kapsulo-ligamentären Komplexes.
Eine Kapselelongation wird im Rahmen der klinischen Translationsprüfung zunehmend nachweisbar. In der Endphase findet sich nicht selten eine ­Vergrößerung der Außenrotationsamplitude um bis zu 10° ohne adäquate Reduktion der Innenrotationsamplitude. Hier müssen Elongation der vorderen Kapsel, Konstriktion der hinteren Kapsel, aber auch entwicklungsadaptierte Vergrößerung der Retrotorsion mit konsekutiver Zunahme von Außen- und korrespondierender Abnahme der Innenrotation differenziert werden. Eine Labrumschädigung kann sich in der Folge ebenfalls finden. Gleiches gilt für die finale Dekompensation des Gelenkknorpels. Selbstverständlich führt eine Dekompensation der statischen Stabilisatoren wiederum zu einer vermehrten Rekrutierung der bereits dekompensierten oder vorgeschädigten dynamischen Stabilisatoren – ein circulus vitiosus. Das Endergebnis dieses circulus vitiosus nennen wir Mikrotraumatische Schulterinstabilität.
Als klinisches Indiz gilt die Dis­lokation beim Beachvolleyballsmash (Kasuistik Olympia 2000). Eine spontane ­Rotatorenmanschettenruptur als konsekutive Folge der beschriebenen Instabilitätskaskade und eine extrem hohe kinetische Energie führten in ­diesem Fall zu einer unvermittelten ­Dislokation ohne Kontakteinwirkung.
Das finale Ergebnis der MIT indiziert die Chancenlosigkeit einer weitergehenden konservativen Therapie bzw. die eines konservativen Therapieversuchs. Welche Parameter zeigen uns das Ende der Kaskade an? Die seitendifferent vermehrte ant.post. Translation, die seitendifferente Vergrößerung der ­Außenrotationsamplitude ohne korrespondierende Kompensation seitens der Innenrotation und ganz wesentlich ein positiver Relocation Test. Wenngleich letzterer auch bei anderen Entitäten positiv sein kann, ist er doch ein extrem sensibler Parameter für eine MTI. In den Arbeiten von Walch und Lehmann war dieser Test in allen Fällen eines ­therapieresistenten und operationsbedürftigen postero-superioren Impingements (PSI) positiv.

Die operative Therapie einer MIT bzw. die eines symptomatischen PSI ­beinhaltet als zentrale Maßnahme eine balancierte ant.post. Schulterstabilisierung, welche idealerweise arthroskopisch als Plicatur mit pathologieab­hängigen Zusatzaddressionen erfolgen kann. Voraussetzung für den Erfolg dieses Therapiekonzepts, nicht nur beim professionellen Hochleistungssportler, ist eine perfekte physiotherapeutische Rehabilitation mit isokinetischer Steuerung des Rehabilitationsverlaufes und gilt als Parameter für die Integration in den Wettkampfsport.
Eine Vielzahl weiterer Ursachen kann das Bild der schmerzhaften Schulter insbesondere beim Überkopfsportler prägen (Tabelle).

Fazit: Die Behandlung von Überkopfsportlern erfordert selbstverständlich wie bei jedem Schmerzbild eine sehr präzise und differenzierte klinische Diagnostik. Fehlinterpretationen und fehlerhafte Behandlungen sind ansonsten gerade bei dieser Klientel nicht selten zu beobachten. Ein wesentliches Augenmerk gilt dem heranwachsenden Sportler. Funktionelle Defizite münden sehr schnell in noch latente Adaptationsprozesse. Strukturelle Überbelastungen und Mikroschäden sind die Folge. Unerkannt und nicht korrigiert führt dieser Prozess in eine behandlungswürdige Symptomatik. Dem präventiven Aspekt sollten wir insbesondere bei der sportmedizinischen Betreuung von jugendlichen, aber auch älteren Athleten einen besonderen Stellenwert zukommen lassen.