Hüfttotalendoprothesen bei sportlich aktiven Patienten

Sportfähigkeit wieder steigern

von PD Dr. med. Christian Heisel

Die Indikation zur Implantation eines künstlichen Hüftgelenkersatzes wie auch der
Anspruch des Patienten an das neue Hüftgelenk hat sich in den letzten Jahren deutlich verschoben. Die Einschränkung der Lebensqualität und der Sportfähigkeit führt dazu, dass sich immer jüngere Patienten gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt für einen Hüftgelenksersatz entscheiden.

In Deutschland werden pro Jahr deutlich über 150.000 primäre Hüfttotalendoprothesen implantiert. Zwanzig Prozent der Patienten sind zum Zeitpunkt der Operation unter 60 Jahre alt. Dieser hohe Anteil kommt nicht dadurch zustande, dass mehr junge Patienten an Hüftgelenksarthrose erkranken, sondern, dass sich die Grenzen zur Indikation einer Hüfttotalendoprothese verschoben haben. Schmerz ist nicht mehr dass alleinige Kriterium für die Entscheidung zu einer Operation, sondern auch eine deutlich Einschränkung der Lebensqualität. Diese Grenze muss von Arzt und Patient gemeinsam individuell festgelegt und immer wieder neu beurteilt werden. Der sog. „Millenium“-Patient ist in der Regel gut vorinformiert. Dafür ist vor allem das Internet verantwortlich, da man heute als Patient Zugriff auf vielfältige Informationen hat. Problematisch ist hierbei nur, dass es für die Betroffenen nur sehr schwer zu entscheiden ist wie fundiert diese Informationen wirklich sind. Patientenforen, Klinik- und Firmenwebseiten stellen immer subjektive Meinungen der Urheber dar und diese sind oft nicht mit wissenschaftlichen Ergebnissen in Einklang zu bringen. Trotz dieser Gefahren sind Patienten heute viel aufgeklärter und das Arzt-Patienten Beratungsgespräch gewinnt dadurch an Wichtigkeit.

Da bei jungen Patienten davon auszugehen ist, dass sie ihr neues Gelenk stärker belasten als ältere Patienten ist zum einen eine Beratung hinsichtlich der Sportfähigkeit notwendig, zum anderen gewinnen aber auch moderne Operationsverfahren an Bedeutung, welche die Haltbarkeit der Prothesen verbessern sollen. Man muss davon ausgehen, dass bei der heutigen durchschnittlichen Lebenserwartung, ein 50-jähriger Patient in seinem Leben noch ca. 100 Millionen Gangzyklen mit dem neuen Gelenk zurücklegen wird. Aus diesem Grund versucht man durch den Einsatz von neuen Materialien den Verschleiß der Gelenke zu minimieren. Da bei jüngeren Patienten davon auszugehen ist, dass sie in ihrem Leben noch einen Wechsel des Kunstgelenkes erleben werden spielen außerdem knochensparende Operationsverfahren eine zunehmend wichtigere Rolle. Eine Verschleißverminderung erreicht man durch den Einsatz abriebsresistenter Materialien. Als Goldstandard in der Hüftendoprothetik gilt immer noch die Verbindung eines Kunststoffpfanneneinsatzes aus Polyethylen in Kombination mit einem Keramikkugelkopf. Bei jungen Patienten wählt man häufig beide Komponenten aus Keramik, da man hierdurch den Verschleiß um mehr als das 200-fache vermindern kann.

Das Design moderner Prothesen zielt auf den Erhalt des Knochens am Oberschenkel ab, um später bei einer Wechseloperation noch genügend Knochen zur Rekonstruktion zur Verfügung zu haben. Eine kürzere Verankerungsstrecke im Knochen hat aber noch weitere Vorteile. Die Operation ist dadurch hinsichtlich des Zugangsweges weichteilschonender durchführbar. Der Knochen bleibt bei einer kurzen Verankerungsstrecke
elastischer und die Krafteinleitung in den Knochen ist vergleichbar der normalen, physiologischen Krafteinleitung. Ein Nachteil dieser modernen Prothesen ist natürlich ihr kürzerer klinischer Einsatz und damit fehlen im Vergleich zu den Standardprothesen langfristige Nachuntersuchungsstudien über 20 Jahre und länger. Die heute vorliegenden mittelfristigen Ergebnisse bis zu 10 Jahren geben jedoch Anlass zur Hoffnung, dass diese Implantate die in sie gesetzten Erwartungen erfüllen können. Frühkomplikation oder Lockerungen sind bis heute nicht gehäuft aufgetreten. Nach einer erfolgreichen Operation stellt sich dem jungen, aktiven Patienten die Frage der sportlichen Belastbarkeit. Unabhängig von der Art der Versorgung (Gleitpaarung, Kurzschaft-, Schenkelhals- oder Oberflächenersatzprothese) gibt es hinsichtlich der Empfehlungen keinen Unterschied zu den Standardprothesen. Es gibt bisher keine wissenschaftlichen Untersuchungen in denen bestimmte Sportarten hinsichtlich ihrer Lockerungsrate oder hinsichtlich des Verschleißes untersucht wurden. Man stützt sich bei den Empfehlungen auf biomechanische Studien zur Belastung im Gelenk und auf Richtlinien von medizinischen Gesellschaften (z.B. Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention)

Grundsätzlich sind sportliche Aktivitäten für die Patienten empfehlenswert, da man festgestellt hat, dass eine zu geringe Belastung zu einer Verschlechterung der Knochenqualität und zu Frühlockerungen (<10 Jahre) führen kann.
Extrem hohe Belastungen hingegen führen zu einem vermehrten Verschleiß und damit zu Spätlockerungen (>10 Jahre). Der goldene Mittelweg ist meist der richtige. Grundsätzlich kann man feststellen, dass bei Ausdauersportarten mit steigender Geschwindigkeit auch die Belastung im Gelenk steigt. Beim langsamen Walken (1km/h) wirkt ca. das 3-fache des Körpergewichts auf das Gelenk. Beim schnellen Walken oder langsamen Joggen (5km/h) steigt die
Belastung auf das 5-fache und beim schnellen Joggen auf das 6-7-fache des Körpergewichts. Beim Radfahren hingegen ist die Belastung deutlich geringer und erreicht auch bei maximaler Belastung nicht das 2-fache des Körpergewichts. Bei technischen Sportarten hingegen sind die Belastungen abhängig von den Vorkenntnissen des Sportlers und so kann man beim Tennis und beim alpinen Skifahren durch eine gute Technik die Belastungen deutlich reduzieren. Diese Erkenntnisse haben auch die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention beeinflusst und so ist man heute in den Empfehlungen deutlich großzügiger als noch vor 10 Jahren. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass zunehmend jüngere Patienten mit modernen, knochensparenden Verfahren operiert werden und das ein Großteil dieser Patienten auch wieder aktiv in den Sport zurückkehrt.

Dr. med. Christian Heisel