Vollendoskopische Operationen der Wirbelsäule - Bandscheibenvorfall

Bandscheinvorfall und Spinalkanalstenose

von Dr. med. Sebastian Ruetten

In der Therapie von Bandscheibenvorfällen und Spinalkanalstenosen kann bei Versagen konservativer Maßnahmen, exazerbierten Schmerzzuständen oder neurologischen Defiziten eine Operation notwendig werden. Trotz guter Ergebnisse konventioneller Operationen können durch Traumatisierung konsekutive Probleme auftreten. Daher ist es wichtig, diese Verfahren kontinuierlich zu optimieren. Hierbei ist als Ziel unter Berücksichtigung bestehender Qualitätsstandards die Minimierung operationsinduzierter Traumatisierung und negativer Langzeitfolgen anzustreben. Aktuellen Forschungsergebnissen und technischen Neuerungen muss sich kritisch gestellt werden, um beste Behandlungsstrategien zu ermöglichen.

Minimalinvasive Techniken können Gewebeschädigungen und deren Folgen reduzieren. Endoskopische Operationen unter kontinuierlichem Flüssigkeitsstrom haben sich in vielen Bereichen zum Standard erhoben. Das häufigste vollendoskopische Verfahren im Bereich der Lendenwirbelsäule war und ist die trans- oder extraforaminale Operation mit posterolateralem Zugang und vornehmlich intradiskalem oder foraminalem Arbeitsbereich. Hierbei können Probleme bei der Operation von Pathologien innerhalb des Spinalkanals bestehen. Die Entwicklung des lateralen transforaminalen Zuganges ermöglicht das suffizientere Erreichen des Spinalkanals unter direkter und kontinuierlicher Visualisierung. Dennoch können der Durchmesser des Foramens, der Pedikel und der austretende Nerv die Mobilität und damit die Indikationen einschränken. Zusätzlich kann das Becken in den unteren Etagen den Zugang verhindern. Daher wurde der vollendoskopische interlaminäre Zugang entwickelt, der die Operation von transforaminal technisch inoperablen Pathologien ermöglicht. Grundsätzlich weist das transforaminale Vorgehen gegenüber dem interlaminären mehr Einschränkungen auf, zeigt aber gleichzeitig die beste Gewebeschonung. Aufgrund der anatomischen und pathologischen Gegebenheiten liegt das prozentuale Verhältnis von lateral transforaminalem zu interlaminärem Vorgehen bei zirka 30 zu 70. Der posterolaterale transforaminale Zugang kommt nur noch bei intradiskalem Vorgehen zum Einsatz.
Technische Probleme aufgrund der kleinen Optiken und Instrumentarien konnten durch neu entwickelte Stablinsen-Endoskope mit großem intraendoskopischem
Arbeitskanal sowie entsprechenden neuen Instrumenten, Shavern und Fräsern gelöst werden. Hiermit ist wie in der arthroskopischen Chirurgie auch die Resektion von Knochen möglich. Im Bereich der Lendenwirbelsäule zeigen die vorliegenden Studienergebnisse unter Berücksichtigung von EBM-Kriterien, dass bei Bandscheibenvorfall sowie lateralen und zentralen Spinalkanalstenose unter Berücksichtigung der Indikationskriterien eine zu konventionellen Operationen gleichwertige vollendoskopische Vorgehensweise unter Sicht ermöglicht wird. Gleichzeitig zeigen sich folgende Vorteile:
Erleichterung für den Operateur durch exzellente Sichtverhältnisse, gute Ausleuchtung und erweitertes Blickfeld durch 25°-Optik; kosteneffektives Vorgehen durch kurze Operationszeiten, schnelle Rehabilitation und geringe
postoperative Folgekosten; reduziertes Operationstrauma; erleichterte Revisionsoperationen; Monitorbild als Trainingsbasis für Assistenten. Folgendes ist als nachteilig zu bewerten:
eingeschränkte Möglichkeiten der Operationserweiterung bei unvorhergesehenen Schwierigkeiten; theoretisches Risiko der Verletzung des austretenden Nerven und eingeschränkte Indikationen beim transforaminalen Zugang; anspruchsvolle Lernkurve.
Im Bereich der Halswirbelsäule Können weiche Bandscheibenvorfälle mit radikulärer Symtpomatik vollendoskopisch ventral oder dorsal operiert werden. Der ventrale Zugang kann durch die anatomischen Verhältnisse eingeschränkt sein, für den dorsalen Zugang gelten laterale Pathologien als Indikation. Beide Verfahren haben spezifische Vor- und Nachteile, wobei mittels des dorsalen Zuganges über 95 % der genannten Fälle operiert werden können und er somit die Technik der ersten Wahl darstellt.
Thorakale Eingriffe mit transforaminalem oder interlaminärem Zugang sind technisch möglich, kommen aber nur bei lateralen Bandscheibenvorfällen mit therapieresitenten radikulären Symptomen und damit insgesamt selten zum Einsatz. Vollendoskopische Techniken sind als standardisierte Vorgehensweisen suffiziente und sichere Ergänzungen und Alternativen zu konventionellen Verfahren innerhalb des gesamten Spektrums der Wirbelsäulenchirurgie. Offene und maximalinvasive Operationen sind heute und in Zukunft notwendig. Diese müssen von Operateuren beherrscht werden, nicht nur um dem Patienten das jeweilig geeignete Verfahren anbieten zu können, sondern auch um eventuelle Probleme und Komplikationen zu bewältigen.

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