Knie und Kreuzbandverletzungen bei Kindern

Operative Strategie im Wachstumsalter

von Dr.med. Andree Ellermann

Jährlich treten etwa 100.000 vordere Kreuzbandverletzungen in Deutschland auf. ­
Sportliche Höchstleistung und hohe sportliche Freizeitaktivität haben auch bei Kindern
und Jugendlichen in den letzten Jahren zu einer Zunahme von Kreuzbandverletzungen geführt.

Verbesserte Untersuchungsmethoden und das vermehrte Augenmerk der behandelten Ärzte hinsichtlich dieser ­Diagnose erhöhte die ­Anzahl der Frühdiagnosen.
Wurde in der Vergangenheit leider zu oft davon ausgegangen, dass sich ein Kind oder Jugendlicher keine Verletzung dieser Art zugezogen hat, so sind die Ärzte heute auch durch entsprechende Berichte in der Fachliteratur sensibilisiert, in welchen sich z.?B. ein Einzelfallbericht eines 4-Jährigen findet, der eine entsprechende Kreuzbandverletzung erlitten hat.

Jedoch besteht nach wie vor Dissens über den idealen Zeitpunkt der operativen Versorgung. In den letzten Jahrzehnten bestanden Behandlungskonzepte mit großer Spannungsbreite.

Diese beinhalteten neben konservativen Behandlungskonzepten mit Muskelaufbautraining auch waghalsige Rekonstruktionsverfahren, mit einer zum Teil sehr hohen Komplikationsrate.

Dies führte zu einer zunehmenden Zurückhaltung der behandelnden Ärzte, auch aus Sorge dem jungen Patienten eine Verletzung der Wachstumsfugen zuzufügen. Um Folgeverletzungen zu vermeiden, wurde lediglich Muskelaufbautraining empfohlen. Aber auch in Kombination mit Sportverzicht zeigten Studien unbefriedigende Ergebnisse. Durch die verbleibende Instabilität ­können weitere Defekte an den ver­bliebenen Kniebinnenstrukturen wie Meniskusverletzungen sowie hyaline ­Knorpelveränderungen auftreten Internationale Studien und eigene Unter­suchungsergebnisse (Dr. med. Ellermann et al.) zeigten über 50?% begleitende Meniskusverletzungen nach unversorgter Kreuzbandverletzung.

Um diesen Ergebnissen Rechnung zu tragen, entschlossen sich die Ärzte der ARCUS Sportklinik zu einem konsequent operativen Vorgehen. Die Operationsmethode wird dem Wissen über das bestehende Wachstumspotenzial der Heranwachsenden gerecht.
Ähnlich der „Erwachsenen-Methode“ wird mit einer körpereigenen Sehne das gerissene Kreuzband ersetzt.
Auch hier muss vorsichtig die Wachstumsfuge durchkreuzt werden, um eine anatomiegerechte Position des Bandes zu erreichen. Im Gegensatz zur „Erwachsenen-Methode“ wird die Fixierung im Ober- und Unterschenkel extrakortikal durchgeführt, um die Wachstumsfugen nicht zu verletzen.

In einer retrospektiven Analyse wurden 55 Kinder und Jugendliche, bei ­denen eine arthroskopische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes bei noch offenen Wachstumsfugen durchgeführt wurde, nachuntersucht. Die Nachbehandlung erfolgte frühfunktionell mit Orthesenversorgung für zwölf Wochen. Patienten mit Begleitverletzung wurden in Abhängigkeit der Begleitpathologie, z.?B. Meniskusnaht, entsprechend zurückhaltender mobilisiert. Über einen Zeitraum von durchschnittlich 3?½ Jahren wurden die Patienten jährlich nachuntersucht. Das Haupt­augenmerk der Untersuchung lag auf der Stabilitätsüberprüfung des Transplantats sowie dem Ausschluss einer Beinachsendeformität bzw. Beinlängendifferenz.

Die vorliegenden Ergebnisse stellen eine erfreuliche Perspektive für die operative Versorgung kindlicher Kreuzbandrupturen dar. In einer sehr hohen Zahl konnte durch die Operation das Kniegelenk der Patienten stabilisiert und die Sporttauglichkeit wieder hergestellt werden. Beinachsdeformitäten und Beinlängendifferenzen traten nicht auf. Durch den hohen Grad der Aktivität, auch im Alltag, und das Wachstumspotenzial muss jedoch berücksichtigt werden, dass die Insuffizienzrate der VKB-Plastik bei Kindern und Jugendlichen höher ist als bei Erwachsenen. Bei den weiteren Nachuntersuchungen muss ein erhöhtes Interesse auf die Langzeitergebnisse der Arthroseentwicklung gelegt werden. Hier erscheint der Erhalt der Meniskussubstanz bei den oft vorliegenden Begleitverletzungen als mit entscheidend für die Arthrose­entwicklung. In der Studie ­waren diese Begleitverletzungen immerhin bei 57?% der Patienten vorhanden.

Fazit

Aus unserer Sicht ist die frühzeitige operative Versorgung von Patienten mit einer Verletzung des ­vorderen Kreuzbandes bei offenen Wachstumsfugen die beste Methode. Entscheidend für das gute Ergebnis ist neben der extrakortikalen Fixation des Transplants ein konsequentes Nachbehandlungsschema, das die Compliance der Patienten voraussetzt. Dies bein­haltet neben der konsequenten Physiotherapie, die notwendige Orthesenversorgung für 12 Wochen sowie ein Verzicht auf Kampf- und Rotationssportarten für ein Jahr.

Dr. med. Andree Ellermann

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