Kardiale Zwischenfälle im Sport - Herztod

Ein plötzlicher Zwischenfall im Sport, sei es ein schwerer Kollaps, Herzinfarkt Herzstillstand oder Todesfall, findet in der Öffentlichkeit, insbesondere in den Medien, stets große Aufmerksamkeit. Andererseits ist heute gesichert, dass regelmäßiger S

von Prof.Dr. Herbert Löllgen

Kameruns Fußballnationalspieler Marc-Vivien Foé kurz vor seinem tragischen Tod. Der Mittelfeldspieler bricht am 26.06.2003 im Halbfinalspiel um den Confederations Cup im
Lyoner Stade Gerland zusammen und stirbt wenig später. Der 28 Jahre alte Profi von Manchester City sackt in der Partie gegen Kolumbien (1:0) plötzlich zusammen; Reanimations­versuche auf dem Feld und später in einer Lyoner Klinik bleiben erfolglos.

Ursachen

Plötzliche Todesfälle im Sport, vor allem bei scheinbar gesunden jüngeren Sportlern, beruhen fast immer auf einer organischen kardialen Grundkrankheit. In Deutschland haben einige Zwischenfälle und Todesfälle bei Fußballspielern mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM – schwere Herzmuskelverdickung) Aufsehen erregt. Diese kommt nach neueren Studien aus England im europäischen Raum bzw. bei nicht Afro-Amerikanern deutlich seltener vor als in den USA oder Afrika. In den USA überwiegt als Ursache für sportbedingte Zwischenfälle bei den unter
35-Jährigen die HOCM, in der Provinz Venedig hingegen die ARVD (arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie). Dies beruht möglicherweise auf dem speziellen Interesse der Sportärzte in der Provinz Venedig, aber auch allgemein an der rechtsventrikulären Erkrankung. Zum Einen werden in der Provinz Venedig durch die Reihenuntersuchung Sporttreibender die Mehrzahl der Sportler mit hypertropher Kardiomyopathie frühzeitig durch eine Echokardiographie erkannt, diesen wird dann vom Sport abgeraten. Die Provinz Venedig ist im übrigen eine der Gegenden, wo sich jedermann sportärztlich untersuchen lassen kann. Neuere Befunde zeigen, dass es auch eine linksventrikuläre arrhythmogene Kardiomyopathie gibt, die sich von einer Myokarditis und
Kardiomyopathie anderer Ätiologie abgrenzen lässt. Bei älteren Menschen und Breitensportlern überwiegt mit hohem Prozentsatz die koronare Herzkrankheit als Ursache des plötzlichen Herztodes.

Neben der ARVD hat in den letzten Jahren auch das Brugada-Syndrom Aufmerksamkeit bei Todesfällen im Sport erregt. Dieses Krankheitsbild gehört nach neueren Einteilungen zu den sog. kardialen Ionenkanal-Erkrankungen mit Mutationen der Ionenkanal-Gene. Die beiden letzteren Erkrankungen erklären möglicherweise auch frühere Beschreibungen von Sporttodesfällen ohne erkennbare Ursachen
(sogenanntes idiopathisches Kammerflimmern). Durch genetische Analysen lassen sich verschiedene Untergruppen klassifizieren, eine Vererbung ist recht häufig. Auch das Präexcitationssyndrom (WPW-Syndrom, Wolff-Parkinson-White-Syndrom) gehört zu den potenziell lebensbedrohlichen Arrhythmien, wenn eine kurze antegrade effektive Refraktärperiode des akzessorischen Bündels vorliegt, und diese zu (intermittierendem) Vorhofflimmern führt. Dies entspricht funktionell einer Kammertachykardie.
Molekularbiologische Analysen ermöglichen heute eine Diagnose seltener Krankheitsbilder mit bedrohlichen Arrhythmien beim Lebenden, so bei hypertrophen Kardiomyopathien, bei ARVD und Brugada-Syndrom, aber auch beim langen QT-Syndrom. Bei diesen Krankheitsbildern ist eine familiäre Häufung zu beachten, sodass bei Verdacht auch Familienangehörige untersucht werden sollten. Das Syndrom der langen QT-Dauer kann entweder angeboren auftreten mit ungünstiger Prognose oder erworben sein. Beim erworbenen QT-Syndrom ist vor allem auf medikamentöse Auslöser zu achten wie Antibiotika (Makrolide) oder Antihistaminika und andere Substanzgruppen, vor allem in Kombination. Entzündliche Herzer
krankungen können zum plötzlichen Tod führen, sind aber seltener als früher vermutet. Gelegentlich kommen eine Borreliose oder eine kardiale Beteiligung bei Sarkoidose als Ursache infrage. Die beiden letzteren Erkrankungen führen eher zu bradykarden Arrhythmien, insbesondere AV-Blockierungen. Stumpfe Thoraxtraumata mit präkordialer Einwirkung (Commotio cordis) können Rhythmusstörungen auslösen wie Vorhoffflimmern, aber auch Kammerflimmern (sog. chest blunt). Eine Commotio cordis wird selten nach Einwirkung eines Sportballs (Baseball), eines Pucks im Eishockey oder eines Stoßes mit dem Arm oder Ellbogen beschrieben.
Eine weitere Ursache für den kardialen Zwischenfall im Sport ist das Marfansyndrom. Bei auffallender Körperlänge (über 190 cm, z. B. bei Ruderern, Basketballspielern) sollte immer auf Symptome und Befunde eines Marfansyndroms geachtet werden, abortive Formen sind möglich. Todesursache ist meist eine Aortendissektion oder -ruptur.

Diagnostik

Die Untersuchung von Leistungssportlern wie auch von Breiten- oder Alterssportlern basiert auf Anamnese, klinischem Untersuchungsbefund und einer apparativen Diagnostik. In diesem Zusammenhang kommt der sorgfältigen Anamnese, speziell der Familienanamnese, eine ganz besondere Bedeutung zu. Ein Kollaps oder eine Synkope bei jugendlichen Sportlern bedarf immer einer sorgfältigen Abklärung. Bei der klinischen Untersuchung ist auf ein Marfansyndrom zu achten sowie auf mögliche Vitien. Die Auskultation des Herzens muss im Liegen und im Stehen erfolgen, da häufig nur dann Hinweise auf einen Mitralklappenprolaps oder eine HOCM gehört werden können (Zunahme des Geräusches). Zu den apparativen Untersuchungen gehört heute obligat ein Ruhe-EKG. Ein Belastungs-EKG ist wünschenswert.

Erstmaßnahmen bei kardialen Zwischenfällen im Sport

Bei kardialen Zwischenfällen im Sport gelten die gleichen Regeln und Empfehlungen wie bei sonstigen Notfällen. Beim plötzlichen Tod ist die kardiopulmonale Reanimation nach den aktuellen Leitlinien sofort durchzuführen, wobei die sofortige Defibrillation an erster Stelle steht. Dies gilt auch für das Kammerflimmern bei Contusio cordis. Studien zur Häufigkeit und Erfolgsrate der Defibrillation im Sport liegen bisher nicht vor. Nach heutigen Erkenntnissen hat bei malignen Arrhythmien – auch im Sport – vor allem die rasche Defibrillation mit einem automatischen externen Defibrillator (AED) Erfolg. Die aktuellen Empfehlungen zur kardiopulmonalen Reanimation sollte jeder im Sport kennen und beherrschen.

Prävention

Neben der Schulung für Notfallmaßnahmen sollte der Prävention kardialer Zwischenfälle besondere Aufmerksamkeit gelten. Diese Prävention basiert auf einer sorgfältigen Vorsorgeuntersuchung unter Beachtung der Risikofaktoren. Ein generelles Screening aller Sporttreibenden ist derzeit in Deutschland aus Kostengründen noch nicht möglich, obwohl die Kosten für eine körperliche Inaktivität deutlich höher sind. Hier zeigt sich ein eher kurzsichtiges Verhalten der Versicherungsträger. Hilfreich aber sind der Fragebogen nach dem PAR-Q-Muster (Physical Activiness Readiness Questionnaire, Kanad. Ges. f. Sportmedizin) und die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) zur sportärztlichen Anamnese- und Vorsorgeuntersuchung (www.dgsp.de).
Allen Sportlern, die eine Vorsorgeuntersuchung wünschen, sollte diese angeboten werden (IgeL-Leistung). Bei körperlichen Beschwerden kann die Untersuchung in üblicher Weise abgerechnet werden. Es sei angemerkt, dass auch bei noch so sorgfältiger Untersuchung eine absolute Sicherheit im Sport nicht gewährleistet werden kann. Trotz möglicher Risiken im Sport überwiegt der Nutzen bei weitem. Sport, mit Vernunft begonnen, mit Aufbautraining unter Anleitung und mit regelmäßigen sportärztlichen Untersuchungen ab einem Alter von 35 Jahren, ist eine sichere Betätigung mit nachgewiesenem Nutzen für Lebensqualität, Gesundheit und Lebensdauer.

Prof. Dr. Herbert Löllgen