Schmerzbehandlung im Sport

Bessere Beweglichkeit, weniger Schmerzen

von Dr. med. Philip Kasten

Eine innovative und schonende Operationsmethode bei schmerzhaften Schultern, die nur in wenigen Kliniken praktiziert wird, ist jetzt auch an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg etabliert worden. Dabei wird die eingerissene Muskel- und Sehnenmanschette des Schultergelenks schonend durch einen „Schlüsselloch-­Zugang“ genäht; die Patienten können ihren Oberarm wieder sicher, schmerzfrei und ohne Einschränkungen bewegen.

„Komplexe Operationen an Gelenken erfolgen heute ohne große Schnitte mithilfe eines Endoskops, das von außen in das Gelenk eingeführt wird“, erklärt Prof. Dr. Markus Loew, Leiter der ­Sektion der Schulter und Ellenbogenchirurgie der orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg. Und: „Bei ausgekugelten Schultergelenken setzen wir diese Technik schon seit Jahren erfolgreich ein.“ Der Vorteil liegt darin, dass nur kleine Hautschnitte notwendig sind und dadurch Schmerzen und Einschränkungen nach der Operation gering gehalten werden können. Diese Techniken sind nunmehr für alle großen und mittelgroßen Gelenke in der orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg etabliert.
Handlungsbedarf wurde seitens der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg bei der minimal-invasiven ­Behandlung der „Rotatorenmanschettenruptur“ gesehen. Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskelsehneneinheiten, die den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne stabilisieren und bewegen. Die Sehnen können am Ansatz des Oberarmkopfes durch einen Unfall oder durch Abnutzung reißen; die Folgen sind Schmerzen und Kraftverlust bei der Bewegung des Armes.

Bei Sportlern treten Probleme an der Rotatorenmanschette vor allem durch Überlastung und repetitive Mikrotraumata zum Beispiel bei Wurfsportarten wie Speerwerfen oder Baseball auf. Es kann zu einem Muskelungleichgewicht und zur Überdehnung von Bändern mit einer Verkürzung der hinteren und ­Laxizität der vorderen Strukturen kommen, die eine relative Schulterinstabilität und ein „Impingement“ (engl. Einklemmen) des hinteren Anteils der Rotatorenmanschette verursachen. In der Folge können langwierige Sehnenansatz­entzündungen und bei Fortsetzen der ­Belastung auch Rotatorenmanschettenrisse auftreten. Sobald ein Sportler Probleme mit immer wieder auftretenden Sehnenreizungen bekommt, sollte der Sportart-spezifische Bewegungsablauf überprüft und ggf. optimiert werden. Ferner sollte ein Schulter-spezifisches physiotherapeutisches Übungsprogramm zur Behebung des Muskelungleich­gewichts begonnen werden, um strukturelle Schäden an der Rotatorenmanschette zu vermeiden.

Bei der bislang üblichen und bewährten Operationsmethode werden Haut und Muskel durchtrennt, um zu der gerissenen Sehne zu gelangen und diese wieder zu befestigen. Die Langzeitergebnisse sind gut und reproduzierbar. Es besteht jedoch die Möglichkeit, die Sehnen der Rotatorenmanschetten auch endoskopisch/arthroskopisch zu nähen, was den Vorteil bringt, den Schulter-Haubenmuskel (Muskulus deltoideus) geringer zu traumatisieren und die Rehabilitation und Wieder­eingliederung in den Sport zu beschleunigen.
Biomechanisch schnitt bei Reißfestigkeit, Anpressdruck, Anpressfläche und Ablösung der Sehnen vom Knochen die traditionelle transossäre Naht der offenen Technik besser ab als eine Versorgung mit einer Reihe Ankern wie bei einer arthroskopischen Naht. Dieser Nachteil konnte inzwischen bei einer Doppelreihen-Technik mit modernen Ankern ausgeglichen werden und ein höherer Anpressdruck auf der Sehneninsertion erreicht werden.

Betrachtet man die mittel- und langfristigen Ergebnisse für das offene oder arthroskopische Verfahren in retrospektiven Fallserien, so sind die klinischen Ergebnisse vergleichbar. Es wird allerdings berichtet, dass in den Gruppen mit der arthroskopischen Behandlung die Beweglichkeit besser und die postoperativen Schmerzen geringer waren. Prospektiv randomisierte Studien zu dieser Fragestellung fehlen derzeit, deshalb wird in der orthopädischen Universitätsklinik eine solche Studie durchgeführt. In der Hand von erfahrenen Operateuren bietet die rein ­arthroskopische Technik den Vorteil, die Tenolyse bei großen Rissen behutsam unter Sicht und unter Darstellung der Nerven, z.?B. beim M. subscapularis, durchführen zu können.
Zusammenfassend kann man sagen, dass die Etablierung der arthroskopischen Rotatorenmanschettennaht in der orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg das Spektrum zur Behandlung von Schultererkrankungen z.?B. beim Sportler abrundet und wir diese faszinierende Technik inzwischen ­routinemäßig einsetzen. Es konnten mittlerweile zahlreiche Patienten mit dem neuen Verfahren erfolgreich behandelt werden.

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