Schulterverletzungen

Neue und progressive minimalinvasive OP-Techniken

von Prof. Dr. med. Andreas B. Imhoff

Die Stabilität der Schulter wird durch das komplexe Zusammenspiel zwischen statischen und dynamischen Mechanismen gesichert. Zu den statischen Stabilisatoren zählen das Glenoid, der Humeruskopf, das Labrum glenoidale, die Gelenkkapsel sowie der Bandapparat. Die dynamischen Stabilisatoren sind die Muskeln der Rotatorenmanschette, die lange Bizepssehne und zum Teil auch der Deltamuskel.

Durch den enormen Bewegungsumfang ist das Schultergelenk für Sportverletzungen anfällig, die insbesondere beim jungen aktiven Sportler auftreten. Hierbei sind eine exakte Differenzialdiagnose und innovative Behandlungsmethoden unerlässlich – speziell dann, wenn die Schulter eines Athleten ständiger Stressbelastung ausgesetzt ist. Das primäre Ziel ist die schnellstmögliche und vollständige Wiederherstellung der sportlichen Aktivität. Eine orthopädisch-traumatologische Betreuung von Hochleistungssportlern in unserer Abteilung beginnt mit der exakten Diagnosestellung und endet mit einem individuell ausgerichteten physio- und sporttherapeutischen Rehabilitationstraining. Für die schnellstmögliche Diagnose verlassen wir uns neben speziellen Funktionstests auf die neusten Bildgebungsverfahren wie die 3D-Magnetresonanztomografie.

Traumatische Rotatorenmanschettenrupturen

Rupturen der Supraspinatus- und Infraspinatussehne treten in 50 % der sportbezogenen Unfälle auf. Bei einem sportlich sehr aktiven Patienten mit frischem Trauma werden grundsätzlich alle verletzten Strukturen mit dem Ziel einer kompletten Wiederherstellung chirurgisch adressiert. Auf diese Weise werden eine frühzeitige Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten ermöglicht und die Entstehung von Folgeschäden wie Omarthrose aufgrund von Reluxation, Dezentrierung oder Einsteifung des Glenohumeralgelenks verhindert oder verzögert. Neben einer Vielzahl an offenen Rekonstruktionstechniken rückt das technisch anspruchsvollere und minimalinvasiv-arthroskopische Verfahren zunehmend in den Vordergrund. Letzteres bietet Vorteile aufgrund intraoperativer Darstellung und Behandlung aller Begleitpathologien, geringen Operationstraumas, guter Wiederherstellbarkeit der Funktion und hoher Patientenzufriedenheit. In unserer Abteilung wird die Sehne am Knochen mit einer neuen Doppelreihenrefixation (Speedbridge) anatomisch rekonstruiert (Abb. 1). Vorbestehende degenerative Schäden und diagnostizierte Begleiterkrankungen werden zeitgleich behandelt. Obwohl die isolierte Verletzung des M. subscapularis (SSC) eine eher seltene Schulterverletzung ist, schenken wir ihr viel Beachtung. Denn trotz spezieller Funktionstests und genauer Bildgebungsverfahren wird diese oft nicht entdeckt. In bis zu 50 % der Fälle liegen Kombinationsverletzungen der langen Bicepssehne und des Pulley-Systems vor. Da der SSC der einzige Innenrotator und ventrale Anteil der Rotatorenmanschette ist, besitzt er einen entscheidenden Anteil an der dynamischen Stabilität des Glenohumeralgelenks. Eine Ruptur führt oft zu einer anterioren Dezentralisierung des Oberarmkopfes mit folgender Gelenksdegeneration. Deshalb sind die rechtzeitige und korrekte Diagnosestellung und Therapie dieser Läsion essenziell.

Akute Verletzungen des Schultereckgelenks

Dislokationen des Akromioklavikulargelenks (ACG) sind am häufigsten Folge eines direkten Traumas, z.B. eines Sturzes auf die Schulter bei angelegtem Arm. Neben der ausgiebigen Anamneseerhebung umfasst die Diagnostik eine präzise klinische Untersuchung und eine suffiziente Bildgebung. Hier ist zu beachten, dass die Schmerzen nicht nur von dem ACG selbst ausgehen können, sondern auch aus Begleitverletzungen (z.B. SLAP-Läsionen, Frakturen oder Rotatorenmanschettenrupturen) hervorgehen können.
Die Literatur zeigt, dass Patienten zwei Jahre nach konservativer Behandlung einer akuten ACG-Verletzung chronische Beschwerden entwickeln. Die eigentliche Ursache wird nicht behoben und Langzeitschäden können nicht vermieden werden. Deshalb ist bei einer hochgradigen ACG-Instabilität in Abhängigkeit vom Aktivitätsgrad und von der Beschwerdesymptomatik des Sportlers eine operative Therapie indiziert. Die multidimensionale Stabilität des Schultereckgelenks ist u.a. von den korakoklavikulären (CC) Bändern abhängig. Um bei einem Hochstand der Clavicula wieder eine langfristige Stabilität zu erreichen, besteht das Ziel der zeitnahen und stabilen Reposition in der Generierung einer biologischen Basis zur späteren Ligamentisation der CC-Ligamente. Aus diesem Grundgedanken heraus entwickelten und modifizierten wir die anatomische, minimalinvasive Operationstechnik mittels TightRope System oder ähnlicher Flaschenzugsysteme in Kombination mit einem freien Sehnentransplantat (Abb.2).

Knochenavulsion des Glenoidrandes (Bankartfrakturen)

Bankartfrakturen entstehen typischerweise durch Schulterluxationen und sind Abrissfrakturen des Labrums vom Glenoidrand. Die nicht entdeckte und unbehandelte Bankartfraktur resultiert in einer pathologischen Laxheit des Schultergelenks, führt zu wiederkehrenden Luxationen und demzufolge zu einer signifikant reduzierten Lebensqualität bzw. Sportfähigkeit. Um Fragmentgröße, -lage und Gelenkstufenbildung detektieren zu können, empfehlen wir die Durchführung einer Computertomografie mit 3D-Rekonstruktion des Glenoids. Eine Versorgung mittels arthroskopischer Kapsel-Labrum-Rekonstruktion mit Fadenankern ist äußerst anatomisch, erlaubt eine angemessene Behandlung von Begleitverletzungen und ermöglicht dem Patienten meist die volle Beweglichkeit. Voraussetzung für eine erfolgreiche arthroskopische Reparation des Bankart-Schadens ist ein adäquater Arbeitszugang, der eine spitzwinklige Applikation der Knochenanker am Glenoidrand zulässt. Demzufolge entwickelte Abteilungsleiter Professor Imhoff einen neuen, in der klinischen Anwendung empirisch optimierten inferioren Zugang und belegte seine sichere Anwendung in einer anatomischen Analyse.

Fazit

Durch neue und progressive minimalinvasive Operationstechniken können mittlerweile anatomische Verhältnisse im Schultergelenk nach einer Sportverletzung wiederhergestellt werden. Dies ermöglicht eine frühzeitige Wiederaufnahme sportlicher Aktivität und die Verhinderung von anhaltenden Schmerzen, Instabilität, Gelenkinkongruenz und das Auftreten einer frühzeitigen posttraumatischen Omarthrose.

Literatur beim Autor