Hüftschmerzen?

Bei wem die Hüftarthroskopie hilft

von Dr. Christian Sobau, Dr. Wolfgang Miehlke

In den letzten Jahren haben die Arthroskopie und die arthroskopische Chirurgie der Hüfte weltweit enorme Beachtung erfahren. Die seit vielen Jahren etablierten Verfahren der Knie- und Schulterarthroskopie werden nun auch in spezialisierten Zentren im Bereich der Hüftgelenksspiegelung eingesetzt. Knorpeltherapien, Labrumchirurgie und knochenkorrigierende
Verfahren gehören mittlerweile zum Standard-Handwerkszeug eines Hüftarthroskopikers.

Hüftschmerzen beim Sportler sind keine Seltenheit. Nicht alle Schmerzen im Bereich der Hüfte nehmen ihren Ursprung im Hüftgelenk, aber nur bei diesen ist eine Hüftgelenksarthroskopie medizinisch indiziert. Dazu zählen z.B. Labrumläsionen, freie Gelenkkörper, Ligamentum teres Läsionen, etc. Diese können ursächlich durch Traumata oder chronische Reize verursacht worden sein, z.B. beim Femoro- Acetabulären Impingement. Auch klassische Erkrankungen des wachsenden Skelettes gehören in diese Gruppe wie z.B. Morbus Perthes oder Epiphyseolysis capitis femoris.
Die Differenzialdiagnostik des Hüftschmerzes beim Sportler stellt eine Herausforderung an den Sportmediziner dar. Vielfältige Krankheiten und Läsionen der Hüft-, Leisten und Rückenregion können Hüftschmerzen verursachen.
Um hier eine klare operative Indikation zu stellen, gilt es zunächst, eine genaue Anamnese zu erheben. Akute Schmerzen sind von chronischen Beschwerden zu unterscheiden.
Ein akut auftretender Leistenschmerz bei Rotationsbewegungen im Hüftbereich, wie er zum Beispiel bei einem Zweikampf im Fußball, bei einem Tackling im American Football oder bei einer Abwehrbewegung in der tiefen Hocke eines Eishockey-Torwart möglich ist, kann Hinweis auf einen akuten Labrumeinriss sein. Auch der Balletttänzer oder Kunstturner, der bei einer komplizierten Figur oder einem schwierigen Sprung plötzlich einschießende Schmerzen an der Innen- oder Vorderseite des Oberschenkels verspürt, hat sich möglicherweise das Labrum verletzt.
Differenzialdiagnostisch sind Muskelverletzungen der Hüftbeuger und Adduktoren von der Labrumverletzung abzugrenzen. Zur weiteren Diagnosesicherung ist hier in erster Linie die klinische Untersuchung zu nennen.
In Rückenlage werden Flexions- und Rotationsbewegungen am Hüftgelenk durchgeführt, um ähnlich wie bei der Meniskusuntersuchung am Knie ein Impingement (einklemmen) des geschädigten Labrums zwischen Beckenrand und Oberschenkelknochen zu provozieren. Wir führen darüber hinaus anschließend eine MR-Arthrografie des betroffenen Hüftgelenkes zur weiteren Diagnosesicherung und Feststellung des Ausmaßes der Verletzung durch. Hierbei injizieren wir unter Röntgen oder Ultraschall-Kontrolle ein Kontrastmittel in das verletzte Hüftgelenk, damit im anschließenden Kernspintomogramm die injizierte Flüssigkeit in den Rissspalt eintreten kann und ihn dadurch sichtbar macht. Bei vorliegender Labrumläsion und persistierenden Schmerzen ist dann die Hüftgelenksarthroskopie die Therapie der Wahl. Während der Operation wird je nach Rissform entschieden, ob eine Naht oder eine Resektion sinnvoll ist.

Bei immer wieder auftretenden chronischen Schmerzen im Bereich der Hüfte ist zwar häufig auch das Labrum geschädigt, aber meist sekundär. Die primäre Ursache der Hüftbeschwerden ist häufig das femoro-acetabuläre Impingement, also das Anstoßen des Schenkelhalses am Pfannenrand. Hierbei tritt ein verfrühter Kontakt des
Oberschenkelknochens mit dem Pfannenrand auf, weil entweder der Beckenknochen oder der Oberschenkelknochen oder beide eine strukturelle Anomalie aufweisen. Es treten dabei Knochenvorsprünge, angeboren oder durch repetitive mechanische Belastung entstanden, an den korrespondierenden Flächen des Hüftgelenkes auf und führen zu einem Impingement. Auf Dauer kann es durch diesen pathologischen Kontakt zu Schmerzen, Synovialitis, Labrumläsionen und Knorpelschäden kommen, deshalb gilt das femoro-acetabuläre Impingement (FAI) als Präarthose. Durch eine arthroskopische Operation können die überschüssigen Knochenvorsprünge in den meisten Fällen abgetragen werden und eine freie Beweglichkeit der Hüfte wieder hergestellt werden. Langfristig soll dadurch die Arthrose verhindert werden. Die Labrumverletzung und das femoroacetabuläre Impingement stellen weltweit die häufigste Indikation für eine Hüftarthroskopie beim Sportler mit Hüftbeschwerden dar. Die Durchführung ist technisch anspruchsvoll und aufwändig.

Das Hüftgelenk besteht arthroskopisch betrachtet aus zwei Anteilen: ein zentrales und ein peripheres Kompartiment. Unterteilt werden diese durch das Labrum acetabulare, das vergleichbar mit dem Labrum der Schulter das Acetabulum wie ein Schutzwall am Rand umfasst und das zentrale Kompartiment gegen das periphere Kompartiment abgrenzt. Um in diesen zentralen Bereich des Hüftgelenkes zwischen Femurkopf und Acetabulum zu kommen, muss das Gelenk distrahiert werden. Dies geschieht mit einem speziellen Extensionstisch, auf dem der Patient gelagert wird. Unter Röntgendurchleuchtung werden speziell für die Hüftarthroskopie entwickelte Instrumente über minimalinvasive Zugänge wie bei einer Kniegelenksspiegelung in das zentrale Kompartiment eingebracht. Knorpelglättung, Mikrofrakturierung oder Abrasionsarthroplastik können dann bei Bedarf ebenso durchgeführt werden wie Labrumdebridement, -teilresektion oder – refixation mit Fadenankern zur Stabilisierung des Labrums. Nach Durchführen dieser zentralen Operationsschritte wird das Bein umgelagert, von der Extension in die Flexion. Durch Anlage neuer Spezialzugänge kann im peripheren Kompartiment gespiegelt und operiert werden. Hier finden sich in der Regel die oben genannten Knochenvorsprünge, die dann mit speziellen mikrochirurgischen Instrumenten abgetragen werden können. Unter arthroskopischer Sicht und unter Röntgenkontrolle kann intraoperativ das Beheben des mechanischen Hindernisses sofort funktionell überprüft werden.

Aufgrund des abgetragenen Knochens könnte es bei verfrühter Vollbelastung zu einem Ermüdungsbruch des Oberschenkelknochens kommen, deshalb muss nach dieser Operation das entsprechende Bein für einige Wochen an Unterarmgehstützen teilbelastet werden. Zur Vermeidung von Verkalkungen sollte ein Medikament, das diese verhindert, über einige Wochen postoperativ regelmäßig eingenommen werden. Mit entsprechender Physiotherapie wird die Hüftgelenkskapsel in den ersten Wochen nach der Operation vorsichtig aufgedehnt und die Muskeln werden schrittweise wieder an die Belastung herangeführt. 8-10 Wochen nach Impingement- Operation und 12-14 Wochen nach Labrumrefixation kann die Rückkehr zur ursprünglichen sportlichen Belastung wieder angestrebt werden.