Sporttraumata und Überlastungsverletzungen

von Prof.Dr. Andrea S. Klauser

*Bildgebende Verfahren sind in der Diagnostik von Sportverletzungen gut etabliert und in das klinische Management von Hochleistungssportlern und auch Breitensportlern integriert. Die heutige Sportmedizin basiert auf einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit, bei der sportmedizinisch
tätige Orthopäden, Unfallchirurgen, Internisten, Allgemeinmediziner sowie Trainer und Physiotherapeuten auf radiologische Befunde zurückgreifen. Nicht nur akute Sporttraumata stehen im Vordergrund, sondern zunehmend auch Überlastungsbeschwerden, die akut oder chronisch auftreten können. Insbesondere die Früherkennung dieser Überlastungsschäden stellt eine Herausforderung an die Radiologie dar.*

Heute lassen sich in der Sporttraumatologie komplizierte Knochenverletzungen präoperativ mit der multiplanaren Bildgebung der hochauflösenden Computertomographie (CT) sehr gut klassifizieren. So gelingt beispielsweise die Graduierung sehr leichter Knochenverletzungen, wie der Knochenkontusion, über Detektion eines Knochenmarksödems („Bone bruise”) mit der sehr sensitiven Magnetresonanztomographie (MRT). Das Verteilungsmuster ermöglicht Rückschlüsse auf ursächliche Traumakräfte. Die moderne radiologische Akutdiagnostik kann heute durch mobile Bildgebung und teleradiologische Vernetzung bereits vor Ort bei Sportveranstaltungen wie z.B. olympischen Spielen für optimale und schnelle Diagnostik genützt werden. Das Potenzial der Radiologie rückt hier über die Medien zunehmend in das öffentliche Interesse.

Akute Überlastungsverletzungen

Im Gegensatz zum dramatischen klinischen Erscheinungsbild einer Akutverletzung mit plötzlichem Beginn, wie z.B. einer Sehnenruptur, sind akute Überlastungsverletzungen eher der Endpunkt einer meist über Jahre ablaufenden progredienten Degeneration. So ist die Faserdegeneration einer Sehne die Antwort auf eine chronische Überlastung mit möglicherweise bereits längerem subklinischen Verlauf. Die Bildgebung hat in diesem Fall die Aufgabe, das Größenausmaß der Ruptur, die Dehiszenz der Fasern unter dynamischer Untersuchung und eine Punktionswürdigkeit des Ergusses zur möglichen Entlastung und schnellerer Heilung zu beurteilen. Zumeist ist der Ultraschall (US) das Verfahren der Wahl, da er über eine dynamische Unter¬suchung die Beurteilung der Faserdehiszens ermöglicht. Allerdings kann das Ausmaß der Muskelkontusionen und -ödemzonen mit MRT sensitiver beurteilt werden.

Chronische Überlastungsschäden

Mit MRT und US können morphologische Gewebeveränderungen von Knorpeln und Sehnen frühzeitig erkannt werden. Die Radiologie hat hier ganz entscheidend zur Entwicklung neuer Diagnose- und Therapiemodelle, z. B. bei Achillessehnentendinose, beigetragen. Noch immer kommen technische Neuerungen wie z. B. die Elastographie hinzu. Radiologische Befunde werden zunehmend in individuelle Therapieregime eingebunden, jedoch fehlt bei chronischen Überlastungsbeschwerden noch ein Konsensus. Nicht selten wechseln daher Sportler selbst aufgrund ihrer Beschwerden die Sportart, die Trainingsintensität, die Ausrüstung oder sogar den Betreuer. Eine engere interdisziplinäre Kommunikation des betreuenden Arztes mit dem Radiologen unter Einbeziehung des Sportlers würde für alle Beteiligten Gewinn bringen.
Beim Management der chronischen Sehnenüberlastung liegt die Herausforderung in einer genauen Erfassung der Gewebedurchblutung. Denn eine überproportionale Hyperämie führt zu einem intratendinösen Ödem, mucoider Degeneration und zur Ausbildung von Partialrupturarealen. Alle verschiedenen Stufen von Sehnengewebeveränderungen können mittels US und Farbdoppler, Signalverstärkern und Elastographie sehr gut klassifiziert werden. Die interdisziplinäre Herausforderung ist es, Schritt für Schritt über individuell unterschiedliche therapeutische Maßnahmen die „Negativspirale” der Sehnenüberlastung zurückzudrehen Eng- maschige Ultraschallkontrollen sind unumgänglich, da Tendinosen häufig „subklinisch” verlaufen und die Adaption der Sehnen an zunehmende Belastungen mittels Ultraschall kontrolliert werden sollte.

Prognose des individuellen Risikos

Eine Abschätzung des individuellen Risikos einer bestimmten Sportart für mögliche Sportschäden wird eine zukünftige Aufgabe der Radiologie sein. Auf zunehmendes Interesse stößt auch die Einschätzung des individuellen „Benefits” einer zur Wahl stehenden Sportart. Dazu kann die Beurteilung eventuell vorhandener radiologisch erkennbarer Vorschäden beitragen. Eine genauere Prognose des möglichen Zeitpunkts einer Wiederaufnahme von Training oder Wettkämpfen orientiert sich am Ausmaß der radiologisch darstellbaren feinmorphologischen Gewebebeeinträchtigung. Eine positive radiologische Abschlussuntersuchung gibt dann den Startschuss für erneute Hochleistungen und Extrembelastungen.

Therapie

In der Sportmedizin werden CT-gezielte periradikuläre und epidurale Infiltrationen mit gutem Erfolg eingesetzt. US-gezielte Infiltrationen bieten sich für alle peripheren Gelenke an. Die Ultraschallkontrolle ist bei allen peritendinösen Infiltrationen unbedingt empfehlenswert, da die Nadel bei vorgeschädigten Sehnen leicht in die Sehne abgleitet und das Therapeutikum unerwünschterweise intratendinös appliziert würde. Gezielt wird das intratendinöse Needeling zur Regeneration des Sehnengewebes durchgeführt. Die Therapie mit autologen Fibroblasten lässt hier in naher Zukunft auf eine mögliche vollständige Regeneration des Sehnengewebes ohne Narbenbildung hoffen. Auch perineurale Infiltrationen, insbesondere winzigster peripherer Nerven, die Ursache ausgeprägter Schmerzsyndrome bei Sportlern sein können, werden ebenso mittels US-Kontrolle erfolgreich durchführt.
Die radiologische Bildgebung liefert unverzichtbare Beiträge zur Früherkennung von Sportüberlastungsschäden, eine exakte Diagnose von Ausmaß und Art der Verletzung beim Trauma und unterstützt die Auswahl adäquater Therapiestrategien. Interdisziplinäre operative wie auch konservative Therapieansätze basieren auf einer detaillierten radiologischen Beurteilung und Graduierung des Sportschadens.
Gezielte innovative Interventionen wie US-gezieltes Needeling von Sehnen und die Applikation von autologen Fibroblasten sind erfolgversprechende therapeutische radiologische Konzepte mit dem Ziel der kompletten Regeneration.

Prof. Dr. Andrea S. Klauser

Abb. 1: Intraartikuläre Schaftfraktur: CT-Rekonstruktion zeigt Ausmaß und Dislokation.