Knieverletzungen - Kreuzband

Strategie bei Revisionsoperationen des vorderen Kreuzbandes

von Dr.med. Andree Ellermann

Knieverletzungen, Kreuzbandverletzungen und Meniskusverletzungen sind mit die gängisgten Sportverletzungen.

Kreuzbandverletzungen beim Sportler

Die vordere Kreuzbandruptur ist eine der häufigsten Verletzungen des Kniegelenkes und wird mit einer ­Inzidenz von bis zu 100.000/Jahr in Deutschland angegeben. Die Frage der Versorgung (operativ vs. konservativ) wird kontrovers diskutiert, wobei die Anzahl und Qualität der Begleitverletzungen (med./lat. Seitenband, Meniskus, Knorpel, hinteres Kreuzband, „bone bruise“, etc.) entscheidenden Einfluss auf die Behandlung und die Prognose haben. Bei begleitenden Seitenbandverletzungen und/oder Meniskusverletzungen liegt in der Regel auch eine Operationsindikation zur VKB-Plastik vor. Der Meniskus sollte unbedingt eine rekonstruktive Naht zur Abwendung einer frühzeitigen Arthrose ­erhalten bei gleichzeitiger VKB-Plastik.
Bei der Transplantatwahl zum Ersatz des VKB ist der aktuelle Trend die Verwendung einer autologen Semitendinosus-/Gracilis-Sehnenplastik mit vergleichbar guten Ergebnissen wie die „klassische“ Patella­sehnenplastik bei deutlich geringerer Entnahmemorbidität. Alternativ werden weiterhin die Patella­sehne und die Quadrizepssehne mit Knochenblock verwendet. Im Revisionsfall können dann die entsprechenden noch nicht implantierten Sehnen eingesetzt werden.

Um die Funktion des vorderen Kreuzbandes möglichst „originalgetreu“ wiederherzustellen, ist eine anatomische Rekonstruktion notwendig. In den vergangenen 5 Jahren wurden viele Untersuchungen durchgeführt, um diesem Anspruch der Anatomie noch gerechter zu werden und es entwickelte sich die Doppelbündeltechnik gegenüber der konventionellen Einzelbündeltechnik. Dass die Doppelbündeltechnik funktionell bessere Ergebnisse erzielt, konnte bisher nicht bewiesen werden und bleibt abzuwarten. Die Fehlplatzierung der Kreuzbandkanäle als Hauptfehlerquelle für das Versagen einer vorderen Kreuz­bandersatzplastik bei dieser neuen Technik verdoppelt sich naturgemäß und schafft entsprechend noch schwierigere Verhältnisse im Revisionsfall.
Bei einer exakten anatomischen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes wird eine sehr gute Stabilisierung mit langfristiger Haltbarkeit erzielt. Die Rerupturrate liegt bei erwachsenen Sportlern bei ca. 7???%, bei Kindern und Jugendlichen bei ca. 10???% (Schmitt, Ellermann, Sobau, Marx).
Die Versagensmöglichkeiten einer vorderen Kreuzbandersatzplastik sind vielfältig. Daher ist vor einer eventuellen Revision des betroffenen Kniegelenkes eine genaue Versagensanalyse dringend notwendig, um eine Wiederholung des Fehlers zu vermeiden. Man unterscheidet hierbei biologische Fehler von technischen oder chirurgischen.
Biologische Fehler sind nicht vermeidbar da sie die individuellen biologischen Gegebenheiten des Sportlers wider­spiegeln, z.??B. wie der Körper auf die auto­loge Sehnentransplantation reagiert.

Technische Fehler können Transplantatwahl, Begleitverletzungen, Operationszeitpunkt, Fi­x­ationstechniken, Rehabilitation beinhalten.
Chirurgische Fehler wie z. B. Erfahrung des Operateurs und wissenschaftliches „Know-how“ sind entscheidende Einflussfaktoren für den Erfolg der Primäroper-ation vor allem aber bei Revisionsein­griffen. Einer der wesentlichen Schritte bei der Primär­operation ist die sehr präzise, millimetergenaue Anlage der Bohrkanäle durch Ober- und Unterschenkel, in denen letztlich das Transplantat ­fixiert wird.
Fehllagen dieser Bohrkanäle in ventraler (nach vorn) oder dorsaler (nach hinten) Richtung können zu Streck- und/oder Beugehemmungen und dadurch zu einer Läsion des Transplantates durch mechanische Irritation führen. Sehr steil positionierte Transplantate gewährl­eisten Stabilität in der sagittalen (vorwärts/rückwärts) Richtung, können aber zu einer Rotationsinstabilität führen.
Entscheidend bei der Beurteilung der beschriebenen Fehllagen ist die Frage, ob die alten ­Bohrkanäle die Anlage korrekter Kanäle in der Revision kompromittieren können, da es ggf. zu Überschneidungen und somit zu letztlich überdimensionierten Kanälen kommt. In einem solchen Fall müsste sicherheitshalber neben der Ent­fernung alten ­Fixationsmaterials auch ein Auf­füllen der alten knöchernen Läsionen mit z.??B. ­Beckenkammknochen erfolgen. Erst nach einigen Monaten und radiologisch (Röntgen und CT) gesicherter knöcherner Durchbauung kann dann der ­erneute Kreuzbandersatz in einer weiteren OP durchgeführt werden.
Kommt es bei korrekter Bohrkanallage zu einer Reruptur der VKB-Plastik, muss bei der Vielzahl unterschiedlicher Fi­xationsmechanismen für die unterschiedlichen Transplantate (z. B. Semitendinosus-/Gracilissehne, Quadrizepssehne, Patellarsehne) die Kompatibilität der Fixationsprodukte mit den Transplantaten analysiert werden. Operativ sind diese dann je nach technischer Ausführung, Degradierbarkeit und Positionierung leichter oder schwerer zu entfernen, entsprechend ist es unabdingbar, ggf. adäquates Spezialwerkzeug vorzuhalten. In Abhängigkeit vom Ersttransplantat, eventuellen lokalen Irritationen, Muskelatrophien, knöchernen Defekten, Be­lastungsprofilen des Patienten etc. muss der Revisionsoperateur eine neue Transplantatwahl (s.???o.) vornehmen, wobei ggf. auch eine Entnahme am gesunden Bein durchgeführt wird. In speziellen Fällen (z. B. Mehrfachrevisionen) kann auch auf eine Spender­sehne zurückgegriffen ­werden, die sich in Revisionsfällen den körpereigenen Transplantaten als gleichwertig erwiesen hat.
Die Rehabilitationsdauer nach Revisionskreuzbandplastiken ist üblicherweise verlängert, aufgrund der komplexeren Operation. Die Ergebnisse der erneuten Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes sind in der Regel etwas schlechter als die der primären Operation, je nach Revi­sionsgrund aber unterschiedlich (Martinek, Josten). Biologische Fehler sind nicht zu vermeiden. In den Händen des erfahrenen Operateurs sind chirurgische und technische Fehler vermeidbar, sodass auch die Re-VKB-Plastik funktionell stabil sein kann und dann auch gute Ergebnisse zeigen kann (Jäger).

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