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Arthrosemanagement

Individuelles Vorgehen – State of the Art

Bei Sportlern wird aufgrund ihrer Trainings- und Wettkampfbelastung ein vermehrtes Auftreten von Arthrose, insbesondere der lasttragenden Gelenke, diskutiert. Der Zusammenhang zwischen sportlicher Belastung und dem Entstehen einer Arthrose der lasttragenden Gelenke ist immer noch nicht geklärt.

Die Arthrose/Osteoarthrose ist aufgrund der fehlenden Regenerationsfähigkeit des Gelenkknorpels als chronische, progrediente Erkrankung mit zunehmender Funktionseinschränkung zu betrachten, deren Behandlung die langfristige Einbindung des Patienten in ein individuelles Arthrosemanagement erforderlich macht. Das Arthrosemanagement sollte folgende Einzelkomponenten erfassen, die auf die individuellen Bedürfnisse/Voraussetzungen des zu behandelnden Patienten abgestimmt werden müssen:

// Anpassung des Lebenswandels
// Gelenkspezifische Bewegungsübungen/Physiotherapie
// Orthesen/Bandagen
// Symptomatische medikamentöse Therapie
// Chondroprotektiva/ Disease modifying drugs
// Operative Interventionen (optional)

Die einzelnen Komponenten sollen sich dabei verzahnt ergänzen. Im Verlauf werden sie hinsichtlich ihrer Inhalte und nachgewiesenen therapeutischen Evidenz erläutert.

Anpassung des Lebenswandels

Die Anpassung des Lebenswandels spielt in der derzeitigen Arthrosetherapie eine eher untergeordnete Rolle. So hat die EULAR (European League Against Rheumatism) in einer Untersuchung festgestellt, dass lediglich 7 % der Patienten versuchen, ihren Lebenswandel anzupassen/umzustellen. Die Anpassung des Lebenswandels kann dabei unter anderem folgende Faktoren betreffen:

// Körperliche Aktivität
// Ernährung
// Gewichtsreduktion

Der Arthrosepatient sollte nach Abklingen einer akuten Schmerzsymptomatik versuchen, seine körperliche Aktivität moderat zu steigern, um den Körperstoffwechsel zu aktivieren. Parallel hierzu sollte ggf. unter Zuhilfenahme qualifizierter Hilfe die Ernährung so umgestellt werden, dass eine zielgerichtete Gewichtsreduktion möglich ist. Es hat sich gezeigt, dass eine sehr hohe Korrelation zwischen Übergewicht und Arthrose besteht. So besteht bei Zunahme des Körpergewichtes von 5 kg ein um 35 % erhöhtes Arthroserisiko (Hart und Spector 1993). Felson et al. (1992) konnten bei einer Reduktion des BMI um 2 Punkte bei Frauen eine Reduktion des Arthroserisikos von bis zu 50 % beobachten. Natürlich ist eine Optimierung des Körpergewichtes nicht von einem auf den anderen Tag zu erreichen und der gut gemeinte ärztliche Rat zur Steigerung der Körperbewegung bzw. der tgl. Aktivität kann für manche Patienten mit bewegungsinduzierten Schmerzen einhergehen, sodass ggf. eine begleitende medikamentöse Therapie erfolgen sollte – denn nichts ist frustrierender für Patienten, als dass die empfohlenen Maßnahmen mit einer – wenn auch nur vorübergehenden – Beschwerdezunahme verbunden sind.

Gelenkspezifische Übungen/Physiotherapie/Reha

Eine progrediente Arthrose führt, nicht zuletzt über eine schmerzbedingte Schonung, zu einer Kontraktur der Gelenkkapsel und einer Minderung der gelenkstabilisierenden Muskulatur. Ein wesentlicher Therapieansatz im Rahmen eines Arthrosemanagements muss also darin bestehen, diesen Veränderungen entgegenzutreten. Die krankengymnastische Beübung sollte dabei neben aktiven und passiven Bewegungs- und Dehnübungen auch das Erlernen von Bewegungsmustern (PNF) umfassen, um die sensomotorischen Fähigkeiten des Bewegungsapparates zu trainieren. Weiterhin sollten Übungen zur Kräftigung der Muskulatur sowie die Einweisungen der Patienten in selbst durchzuführende Bewegungsübungen zusammen mit einem Physiotherapeuten durchgeführt werden. Solche gelenkspezifischen Bewegungsprogramme wurden von zahlreichen Autoren erstellt und werden zum Teil kostenfrei angeboten. Klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass durch einfache, vom Patienten selbst durchzuführende Kräftigungsübungen (isometrisches Quadricepstraining) gonarthrosebedingte Schmerzen bereits nach 8 Wochen signifikant rückläufig sind und nach 12 Wochen eine signifikante Zunahme der Kraft (Quadriceps), des Molekulargewichtes und der Viskosität in Punktaten körpereigener Synovialflüssigkeit beobachtet werden, währenddessen die nicht trainierende Kontrollgruppe keine Verbesserung der erhobenen Parameter aufwies (Miyaguchi et al. (2003)).

Orthesen und Bandagen

Bandagen und Orthesen können ebenfalls als begleitende Maßnahmen in Rahmen der Arthrosetherapie eingesetzt werden. Ziel von elastischen Bandagen ist eine Verbesserung der Propriozeption (Sensomotorik) und einer daraus resultierenden muskulären Stabilisierung des Gelenkes. Neuere Gonarthroseorthesen haben das Ziel, über eine „äußere Schienung“ eine mechanische Entlastung des betroffenen Gelenkkompartimentes zu ermöglichen. Erste Studien haben hier einen positiven Effekt solcher Entlastungsorthesen hinsichtlich der Stabilität und der Funktionalität aufgezeigt (Ramsey et al. 2007). Ein Problem solcher Entlastungsorthesen ist häufig die Compliance der Patienten, sodass sich hier eine enge Kooperation mit einem Sanitätshaus als sinnvoll erwiesen hat, um festzustellen, ob der Patient 1. in der Lage ist, eine solche Orthese eigenständig anzulegen und 2. gewillt ist, die Orthese regelmäßig zu tragen. Eine wesentliche Änderung bei der Entwicklung der neuen Generation von Unloaderbraces ist die Änderung der Auflagepunkte/Druckpunkte, gerade der Druckpunkt älterer Orthesen am medialen Gelenkkompartiment war hier ein Kritikpunkt, der von den neuen Unloaderbraces (Abb. 1) adäquat adressiert wird. Auch das Gewicht und die Materialstärke der Orthesen konnten deutlich reduziert werden, sodass sich die Compliance der Orthesen deutlich verbessert hat.

Symptomatische medikamentöse Therapie

Zur symptomatischen medikamentösen Therapie stehen verschiedene Substanzklassen zur Verfügung. Wir empfehlen zur passageren Akutschmerztherapie den Einsatz von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR), die neben der analgetischen Komponente auch eine antiphlogistische Wirkkomponente aufweisen sollten, um eine die Arthrose begleitende Synovitis günstig beeinflussen zu können. Eine weitere Möglichkeit zur symptomatischen Schmerztherapie ist eine intraartikuläre Injektion (Abb. 2) von Kortikoiden, die im Idealfall zu einer Beschwerdereduktion über 2 – 6 Wochen führen kann. Die i.a. Injektion von Lokalanästhetika wird derzeit aufgrund einer möglichen Chondrotoxizität kontrovers diskutiert und sollte, nicht zuletzt aufgrund des nur vorübergehenden analgetischen Effektes, zurückhaltend durchgeführt werden (Karie et Chu 2007; Piper et al. 2008). Natürlich gilt es, unabhängig davon, welche medikamentöse Therapie eingeleitet wird, entsprechende Kontraindikationen/mögliche Begleitreaktionen zu beachten. Sollte eine dauerhafte medikamentöse Therapie notwendig sein, so kann es durchaus sinnvoll sein, Analgetika der WHO-Stufe II einzusetzen.

Chondroprotektiva

Chondroprotektiva, auch als SYstemic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis (SYSADOA) bekannt, umfassen neben der intraartikulär applizierten Hyaluronsäure die bekannten Nahrungsergänzungsmitteln Chondroitin und Glucosamin sowie neuere Substanzen. Im Falle der Nahrungsergänzungsmittel wird der therapeutische Nutzen von Glucosaminen und Chondroitinen nach wie vor kontrovers diskutiert. Ein weiterer Wirkstoff in dieser Substanzgruppe ist das Kollagenhydrolysat. Dieses unterstützt und stimuliert die Biosynthese des Kollagens II und der Proteoglycane. Studien zeigen auch die Einsparmöglichkeiten für nichtsteriodale Antirheumatika. Der Effekt bedingt jedoch eine minimale Einnahmedauer von etwa 3 Monaten. Kollagenhydrolysate sind in den vergangenen Jahren als weitere Option zur Behandlung von Arthrosebeschwerden zum Teil mit ermutigenden Studienergebnissen propagiert worden (Bello und Oesser; 2006), jedoch müssen hier weitere prospektive, randomisierte und placebokontrollierte Studien zur Wirksamkeit durchgeführt werden, um eine abschließende Beurteilung zu ermöglichen. Im Falle der intraartikulären Hyaluronsäuretherapie existiert inzwischen eine breite Studienlage, sodass für einzelne Produkte eine placeboüberlegene Wirksamkeit aufgezeigt werden konnte. Die verfügbaren Hyaluronsäuren unterscheiden sich im Wesentlichen hinsichtlich ihrer Herstellung, ihres Ursprungs, ihres Molekulargewichtes und in der Anzahl der empfohlenen Injektionen. Die FDA zugelassenen „Klassiker“ Hyalart und Synvisc werden aus Hahnenkämmen gewonnen, währenddessen andere Hyaluronsäuren (z.B. Ostenil, Go-On, Suplasyn) „fermentativ“ aus der Schleimschicht von Bakterienkulturen gewonnen werden. Das Molekulargewicht der Hyaluronsäuren scheint ein betrachtenswerter Faktor der Hyaluronsäuren hinsichtlich ihrer Wirkmechanismen zu sein, da neuere Untersuchungen einen Einfluss hochmolekularer Hyaluronsäure (6 Mio. Dalton) auf die Inhibition der Expression von chondrokatabolen Proteinasen (Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) nachweisen konnten, der bei mittlerem oder niedrigem Molekulargewicht nicht beobachtet werden konnte (Hsieh et al. 2007). Im vergangenen Jahr konnte erstmals auch in vivo nachgewiesen werden, dass speziell quer vernetzte Hylane die Knorpeldegeneration verlangsamen kann. Möglich ist ein solcher Nachweis über die Bestimmung von Kollagen II-Abbauprodukten (zum Beispiel CTX II) im Urin und durch wiederholte MRT-Untersuchungen mit Bestimmung des Knorpelvolumens (Conrozier et al. 2011), Wang et al. (2011). Diese Eigenschaften spielen insbesondere bei der Betreuung von Sportlern eine große Rolle, da zum einen die Arthroseschmerzen positiv beeinflusst werden können, zum anderen auch ein Schutz des noch vorhandenen Gelenkknorpels erfolgt.

Operative Interventionen/Gelenkersatz

Im Rahmen der Arthrosetherapie müssen etwaige, die Arthrose begleitende Gelenkpathologien sorgsam differenziert werden. Liegt in einem arthrotisch veränderten Kniegelenk zum Beispiel eine gravierende Meniskusläsion vor, so ist es in der Regel nicht sinnvoll, diese rein symptomatisch-konservativ zu behandeln. Hier ist eine arthroskopische Therapie der Meniskusläsion sicherlich erforderlich. Bei Versagen des konservativen Arthrosemanagements gilt es, rechtzeitig die Indikation zu einem endoprothetischen Gelenkersatz zu stellen, um dem Patienten zum einen unnötige, therapierefraktäre Schmerzen ersparen zu können, zum anderen macht es keinen Sinn, eine OP so lange hinauszuzögern, bis die gelenkübergreifende Muskulatur atrophiert ist und das Gelenk instabil wird, da sich dadurch der (früh-) post-operative Outcome deutlich verschlechtern kann. Die Wahl des richtigen Prothesentyps (z. B. Schlittenprothese, bicondylärer Oberflächenersatz, (teil-) ge koppelte oder Scharnierprothese) durch den erfahrenen Operateur ist dabei Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche endoprothetische Versorgung.

Fazit

Die Behandlung von Arthrosepatienten, insbesondere wenn diese sportlich aktiv sind, muss als Zusammenarbeit zwischen dem Patienten und allen Gesundheitshelfern (dem behandelnden Hausarzt, dem mitbehandelnden Orthopäden/Unfallchirurgen und dem ggf. involvierten Physiotherapeuten) erfolgen. Dabei sollte zwischen dem Hausarzt und dem mitbehandelnden Orthopäden eine enge Absprache hinsichtlich des fortlaufenden Patientenkontaktes bzw. der Kontrolle und Adaptation des Therapiefortganges erfolgen. Die Beratung hinsichtlich der Trainingsbelastungen und die Selektion geeigneter Trainingsmethoden sind dabei essenziell. Die sportliche Belastung ist so zu wählen, dass unnötige Gelenkbelastungen vermieden werden. In Einzelfällen ist es ratsam, die Sportart der Arthrose anzupassen.

Foto: © Prof. Dr. med. Thomas Horstmann

MSN 2 / 2012

Diese Artikel wurden veröffentlicht in Ausgabe MSN 2 / 2012.
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