Sportverletzungen am Fuß

Sporttraumatologie am Sprung­gelenk - jenseits der Bandruptur

von Prof. Dr. Markus Walther

Die Distorsion (Verstauchung) des oberen Sprunggelenks stellt mit Abstand die häufigste Sport­verletzung des Fußes dar. Aufgrund der Dominanz dieser Verletzung werden andere, teilweise schwerwiegende Verletzungen am Fuß und Sprunggelenk häufig primär über­sehen. Im folgenden Artikel werden die wichtigsten Differenzialdiagnosen zur Distorsion des Sprunggelenks dargestellt. Von besonderer ­Bedeutung sind in diesem Zusammenhang Verletzungen der Peronealsehnen, Syndesmosenverletzungen und Bandverletzungen am Mittelfuß.

Peroneal Tendon Split Syndrom

Im Rahmen eines Distorsionstraumas, aber auch durchaus isoliert, kann es zu Verletzungen der Peronealsehnen kommen. Hierbei kann einerseits das „Peroneal Tendon Split Syndrom“ abgegrenzt werden, als auch die Luxationen (Verrenkungen) der Peronealsehnen. Beim Peroneal Tendon Split Syndrom kommt es zu Längsrissen innerhalb der Peronealsehne. Meist ist die Peronaeus brevis Sehne betroffen. In der überwiegenden Zahl der Fälle findet sich der Einriss in Höhe des Außenknöchels oder distal im weiteren Verlauf der Sehne. Kernspintomographisch kann diese Verletzung gut dargestellt werden. In den protonensensitiven Aufnahmen lässt sich der Riss innerhalb der Peronaeus brevis abgrenzen. Wird diese Verletzung frisch im Rahmen eines Distorsionstraumas festgestellt, so kann ein konservativer Behandlungsversuch gestartet werden. Die Therapie besteht in einer sechswöchigen Ruhigstellung des Sprunggelenks im Walker. In den meisten Fällen erfolgt die Diagnose jedoch verzögert. Hier ist eine operative Rekonstruktion der Sehne mit intratendinöser Naht angezeigt.

Luxation der Peronealsehnen

Bei der Peronealsehnenluxation kommt es zu einem Ausreißen des Gleitlagers und die Peronealsehnen rutschen über den Außenknöchel. Eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung über 6 Wochen ist nur dann erfolgversprechend, wenn die Verletzung frisch diagnostiziert wird und sich bei Neutralstellung des Sprunggelenks die Sehnen in die korrekte anatomische Position reponieren. In den anderen Fällen ist eine operative Rekonstruktion des Retinakulums indiziert. Am häufigsten wird dabei die Gleitrinne der Peronealsehnen dorsal der Fibula vertieft, verbunden mit einer transossären Refixation des Retinakulums. Luxationen der Peronealsehnen werden aufgrund der Schwellung nach Distorsionstraumen häufig primär übersehen. Die nach ventral luxierten Peronealsehnen lassen sich palpieren und sonographisch darstellen. Der Versuch, die Diagnose kernspintomographisch abzusichern, scheitert in vielen Fällen, da die Untersuchung in Neutralstellung des Sprunggelenks durchgeführt wird. In dieser Stellung rutschen die Sehnen in ihre physiologische Position zurück. Wird die Verletzung übersehen, so kann es durch die mechanische Irritation zu einem teilweise oder vollständigen Einreißen der Peronealsehnen kommen.

Syndesmosenverletzungen

Findet sich ein ausgeprägter Druckschmerz über der Syndesmose, sollte stets eine Syndesmosenruptur in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Jones et al. (2006) berichten, dass bei Syndesmosenverletzungen auch heute noch in vielen Fällen 3 Monate und mehr bis zur definitiven Diagnose vergehen. Klinische Zeichen sind neben lokalem Druckschmerz ein Kompressionstest der Syndesmose (Squeeze-Test), als auch Schmerzen bei der Außenrotation im Sprunggelenk. Der vermehrte Abstand zwischen Tibia und Fibula sollte den Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung wecken. Allerdings ist die anatomische Bandbreite sehr weit und stark projektionsabhängig, sodass aufgrund der weitreichenden Konsequenzen eine CT- oder MRT-Untersuchung empfehlenswert ist. Findet man in der MRT eine Ruptur des vorderen Syndesmosenbandes in Verbindung mit Flüssigkeit um die Membrana interossea, so ist von ­einer mechanischen Instabilität auszugehen. Es besteht die Indikation zur Stabilisierung der Syndesmose. Die technischen Möglichkeiten umfassen hierbei die klassische Syndesmosenstellschraube, welche nach 6 Wochen entfernt werden kann, bioresorbierbare Schrauben oder Stabilisierungssysteme auf der Basis von extrem reißfesten Fäden.

Verletzung des Lisfranc-Bandes

Dreht sich der Körper über den fixierten Vorfuß, so können auf den Mittelfuß enorme Kräfte einwirken, welche zu Zerreißungen von Bandstrukturen in Höhe der Lisfranc-Gelenklinie und des Calcaneocuboidalgelenks führen. Typische Situationen sind Fußball, aber auch Stürze vom Surfbrett mit in der Fußschlaufe fixiertem Vorfuß. Klinisch imponieren die Patienten mit einer ausgeprägten Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit des Mittelfußes in Verbindung mit der Unfähigkeit, den Fuß voll zu belasten. Bei der klinischen Untersuchung ist der Pronations-Abduktionstest schmerzhaft. Grad I Verletzungen des Lisfranc-Bandes lassen sich nur kernspintomographisch nachweisen. Teilweise und vollständige Rupturen des Lisfranc-Bandes imponieren in der belasteten Röntgenaufnahme des Fußes durch ein Auseinanderweichen des 1. und 2. Strahles sowie ein Absinken des Längsgewölbes.
Distorsionen ohne Instabilität können konservativ durch eine Ruhigstellung im Walker über 4 bis 6 Wochen behandelt werden. Besteht eine Instabilität zwischen dem 1. und 2. Strahl ist eine Reposition mit temporärer Transfixa­tion durch eine Stellschraube indiziert. Die Schraube kann percutan über eine kleine Stichinzision eingebracht werden und wird nach 8 Wochen, nach Ausheilen der Bandverletzung wieder entfernt. Wird die Verletzung übersehen und persisiert eine Instabilität des 1. Strahles, so kommt es gehäuft zu einer vorzeitigen Arthrose des Tarsometatarsale I Gelenks. Bei frühzeitiger Therapie besitzt die Verletzung eine gute ­Prognose, bei verzögertem Behandlungsbeginn werden in bis zu 45 % schlechte Behandlungsergebnisse berichtet.

Calcaneucuboidale Instabilität

Bei einer gewaltsamen Adduktion des Vorfußes kann es zu Zerreißungen der Bandstrukturen zwischen Calcaneus und Cuboid kommen. Dabei können die Bandstrukturen isoliert zerreißen oder mit einem kleinen Knochenfragment im Sinne einer Avulsionsverletzung. Klinisch findet sich ein Druckschmerz über dem Calcaneocuboidialgelenk. In den Stressaufnahmen zeigt sich eine vermehrte Aufklappbarkeit dieses Gelenks. Die Behandlung orientiert sich an dem Ausmaß der Instabilität. Vor allem bei einer Aufklappbarkeit von mehr als 10 °Grad in Verbindung mit einem knöchernen Flake oder einer Kompressionsfraktur am Cuboid ist die operative Rekonstruktion indiziert.

Fazit

Neben dem Distorsionstrauma gibt es zahlreiche andere Sportverletzungen am Fuß und Sprunggelenk, die rasch einer suffizienten Therapie zugeführt werden sollten. Vor allem anhaltende Beschwerden nach einem „einfachen Distorsionstrauma“ oder ein inadäquat hoch erscheinendes Schmerz­niveau sollten Anlass für weitere Diagnostik sein. Die sorgfältige klinische Untersuchung des Sportlers liefert dabei häufig schon erste wertvolle Hinweise.

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