Der Anatomie nahe - Knieverletzung

Vordere Kreuzbandplastik in Doppelbündeltechnik

von Dr. Rainer Siebold

Das vordere Kreuzband (VKB) ist gemeinsam mit dem hinteren Kreuzband der zentrale Pfeiler im Kniegelenk. Es stabilisiert das Kniegelenk bei Sprung- und Abbremsbewegungen nach vorn und sichert das Knie zusätzlich bei Drehbewegungen in gebeugtem Zustand.

Es ist eines der am häufigsten verletzten Bänder des menschlichen Körpers. Ein Riss, z.?B. durch einen Sportunfall führt zu unterschiedlich ausgeprägter Instabilität im Kniegelenk. Die Beschwerden reichen von einem geringen „Wackelknie“ bei sportlicher Belastung bis hin zu grober Instabilität im Alltag.
Sehr unangenehm ist das immer wieder auftretende „Giving way“ Phänomen, wobei der Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel „rausspringt“. Häufig kann das betroffene Knie in der Folgezeit für einige Tage aufgrund starker Schmerzen und Schwellung nicht belastet werden. Die Situation wird ­spätestens dann kritisch, wenn zusätzliche Schäden an ­Meniskus oder Knorpel auftreten. Die Wahrscheinlichkeit dafür liegt je nach sportlicher Belastung nach Literaturangaben bei 70–90?% innerhalb weniger Jahre. Aber auch durch wiederkehrende tägliche Mikroinstabilität, die vom Patienten nicht wahrgenommen wird, kann über 10–20 Jahre ein langsamer Verschleiß von Meniskus und Knorpel im Kniegelenk entstehen. Spätschäden, d. h. eine Arthrose sind vorprogrammiert.

Eine Selbstheilung des gerissenen VKB tritt leider nicht ein, sodass nach dem heutigen Stand der Wissenschaft die ­Rekonstruktion, eine sog. VKB-Plastik, die Therapie der Wahl darstellt. Ziel ist die Wiederherstellung der Arbeits- und Sportfähigkeit, das Verhindern von Meniskus- und Knorpel­schäden sowie das Herauszögern einer Arthrose im Knie­gelenk.
Der heutige Standard zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ist die sogenannte arthroskopische „Einbündeltechnik“. Dabei wird durch eine Kniespiegelung das gerissene VKB durch ein Bündel eigener Sehnen (z.?B. Kniebeuge­sehnen, Quadrizepssehne oder Patellarsehne) ersetzt und an Tibia (Schienbein) und Femur (Oberschenkel) jeweils mit Implantaten (auflösbaren Schrauben, Plättchen usw.) befestigt. Die Erfolgsrate dieser weltweit üblichen Methode ist gut. Allerdings kann es je nach körperlicher Belastung im Laufe der Jahre auch wieder zu einer gewissen Auslockerung der VKB-Plastik kommen, die jedoch meist unproblematisch ist. Insgesamt liegt die langfristige Erfolgsrate der Einbündeltechnik bei ca. 75–90?%.

Anatomisch gesehen, besteht das gesunde vordere Kreuzband jedoch aus zwei funktionellen Hauptbündeln, dem ­anteromedialen- und posterolateralen Bündel (Abb. 1).
Das anteromediale Bündel ist hauptsächlich für die vordere Stabilität im Kniegelenk verantwortlich (verhindert die vor­dere Schublade), während das posterolaterale Bündel vorwiegend die Rotationsstabilität in Beugung sichert.
Deshalb hat man sich in den letzten Jahren wissenschaftlich damit beschäftigt, ob durch neue Operationstechniken eine genauere Rekonstruktion der Anatomie möglich ist. Das ­Ergebnis ist die sogenannte „Zweibündeltechnik“, bei der ­sowohl das anteromediale als auch das posterolaterale Bündel durch je eine Sehne ersetzt werden (Abb. 2).
Auch in biomechanischen Studien überzeugt die neue Technik vergleicht man das Bewegungsmuster intakter Kniegelenke mit dem nach Einbündeltechnik bzw. Zweibündeltechnik. Insbesondere die Rotationsstabilität kann durch die Einbündeltechnik im Vergleich zu gesunden Kniegelenken nicht optimal wiederhergestellt werden. Hier zeigen sich klare Vorteile für die Zweibündeltechnik hinsichtlich vorderer ­Stabilität und Rotationsstabilität im Kniegelenk.

Seit mehreren Jahren wird an der Arcus Sportklinik von Dr. med. Rainer Siebold die Zweibündeltechnik zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes durchgeführt. Zumeist werden für die arthroskopische Operation die Kniebeuge­sehnen der Oberschenkelrückseite (Sehne des Musculus ­semitendinosus und Musculus gracilis) verwendet. Aus den beiden Sehnen werden zwei Bündel präpariert, die anatomisch genau an Ober- und Unterschenkel als Ersatz für das gerissene Kreuzband eingebracht werden. Aufgrund der technisch anspruchvollen Operation liegt die Operationsdauer für die Zweibündeltechnik bei ca. einer Stunde. Im Vergleich dazu werden für die Einbündeltechnik ca. 30–45 min. veranschlagt.
Durch die neue Betrachtungsweise des VKB als „Zwei­bündelstruktur“ hat sich noch ein weiterer, sehr interessanter Operationsaspekt für den Patienten ergeben.
Nicht selten führt schon ein Teilabriss des VKB zur Belastungsunfähigkeit und Schmerzen beim Sport – insbesondere bei Drehbewegungen. Stellt man nun bei der Operation fest, dass entweder nur das anteromediale oder postero­laterale Bündel gerissen ist, so ist eine Teilrekonstruktion des gerissenen Anteils möglich. Ein großer Vorteil dieses Vor­gehens ist, dass der nicht geschädigte Anteil des VKB mit wichtigen Restfunktionen erhalten bleibt und die Nach­behandlung beschleunigt ist.

Die Frühphase der Nachbehandlung ist unabhängig von der Operationstechnik identisch. Es stehen physiotherapeutische Maßnahmen wie Lymphdrainage, Kühlung und ein Bewegungstraining im Vordergrund. Ziel ist es, zunächst die
postoperative Knieschwellung abzubauen und innerhalb von
6–8 Wochen den vollen Bewegungsumfang im Kniegelenk wieder zu erlangen. Die ersten 1–2 Wochen nach der Operation wird das Bein an Unterarmgehstützen teilbelastet, danach beginnt die Phase des Belastungsaufbaus bis zur Vollbelastung mit ganzem Körpergewicht.
Radfahren und Aquajogging haben sich in den ersten ­Monaten zur Verbesserung des Bewegungsumfangs und der Koordination sehr bewährt. Für die Rückkehr zum Sport
sind eine kräftige Muskulatur und Kraftausdauer des ­operierten Beines sowie entsprechende koordinative Fähigkeiten Grundlage.
Nach Rücksprache mit dem Operateur kann der Sportler nach VKB-Rekonstruktion in der Zweibündeltechnik nach ca. 8–10 Wochen mit einem leichten Lauftraining beginnen. Je nach Verlauf schließt sich ab dem 5. postoperativen Monat ein sportartspezifisches Training (z.?B. Fußballtraining, andere Ballsportarten usw.) zur Schulung der sportartspezifischen Koordination und Muskelkraft an. In den meisten Fällen ist nach ca. 10 Monaten nach abschließender ärztlicher Kontrolle eine sichere Rückkehr zum Wettkampfsport möglich.
An der ARCUS Sportklinik, in einer von Dr. Siebold durchgeführten ­klinischen (prospektiv-randomisierten) Studie wurde das Operationsergebnis von 70 Patienten in der Einbündel- bzw. Zweibündeltechnik miteinander verglichen. Die klinischen Ergebnisse zeigen eine verbesserte Rotationsstabilität und auch vordere Kniestabilität. Im Kurzzeitverlauf konnte bisher jedoch noch kein Unterschied im Hinblick auf das subjektive Empfinden des Patienten zur Kniegelenksfunktion feststellt werden. Hier sind Langzeituntersuchungen und auch feinere Messmethoden notwendig.
Zusammenfassend könnte die Zweibündeltechnik – basierend auf den bisherigen anatomischen, biomechanischen und klinischen Erfahrungen - ein weiterer Schritt hin zur Wiederherstellung des normalen Bewegungsmusters und damit zur uneingeschränkten Belastbarkeit des Kniegelenkes nach vorderem Kreuzbandriss sein.

Dr. med. Rainer Siebold

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http://www.medicalsportsnetwork.de/medical/8462