Sportkarriere ade ?

Teilruptur des vorderen Kreuzbandes

von Dr. Rainer Siebold

Bei Teilriss (Teilruptur) des vorderen Kreuzbandes ist die sportliche Leistungsfähigkeit häufig stark eingeschränkt. Nicht selten besteht eine schmerzhafte Instabilität des verletzten Kniegelenkes im Sport bei Dreh-Sprung-Stopp- und Sprintbelastung, die den Sportler nach mehreren frustranen Versuchen durch begleitende Schmerzen und Schwellung schließlich zur Aufgabe seiner sportlichen Aktivitäten zwingt.

Da bei der Untersuchung oftmals keine grobe Instabilität vorliegt und in der Kernspintomograpie neben gerissenen Fasern auch noch gesunde Kreuzbandfasern zu sehen waren, wurde dem Sportler häufig von einer Operation abgeraten. Die Folge war, dass der Sportler nicht selten seinen Sport deutlich reduzieren musste. Nun hat sich in den ­letzten Jahren das anatomische Doppelbündelkonzept des vorderen Kreuzbandes durchgesetzt und unser Verständnis und Vorgehen bei Kreuzbandverletzungen grundlegend gewandelt. Erstmals haben wir ein genaues Bild der unterschiedlichen anatomischen Verletzungsmuster des vorderen Kreuzbandes mit seinen zwei Bündeln und führen eine gezielte individuelle anatomische Kreuzbandrekonstruktion durch. Der folgende Artikel schildert Beschwerden, Untersuchungsbefunde und das operative Vorgehen bei Teilrissen des vorderen Kreuzbandes und beschreibt die Vorteile für Patienten und Sportler.

Anatomische Doppelbündelstruktur des vorderen Kreuzbandes

Heute wissen wir, dass das vordere Kreuzband (VKB) aus zwei in der Entwicklungsperiode angelegten anatomischen und funktionellen Bündeln, dem anteromedialen (AM) und postero­lateralen (PL) Bündel besteht. Die durch feines Bindegewebe getrennten Bündel setzten am Schienbeinkopf (Tibia) im Bereich der Area intercondylaris anterior und am Oberschenkel (Femur) im Bereich der lateralen Interkondylenwand an. In Streckung verlaufen beide Bündel parallel zu­einander und mit zunehmender Beugung verdrehen sie sich ­umeinander. Durch das enge Zusammenspiel sichern sie gemeinsam die Stabilität über den gesamten Bewegungs­ablauf des Kniegelenkes und verhindern ein unkontrolliertes „Nachgeben“ bzw. „Weg­rutschen“ des Kniegelenkes (sogenanntes „Giving-Way“). Heute weiß man, dass das AM-Bündel entscheidend zur Stabilisierung des Kniegelenkes bei übermäßiger vorderer Bewegung des Schienbeins beiträgt und das PL-­Bündel hauptsächlich die Rotationsstabilität bei Kniestreckung garantiert [Woo et al., Amis et al.].

Verletzungsmuster des vorderen Kreuzbandes

In Abhängigkeit vom Unfallhergang im Sport existieren unterschiedliche Verletzungsmuster des AM- und PL- Bündels. Eine aktuelle Unter­suchung beschreibt den Zusammenhang zwischen Unfallmechanismus und operativ festgestelltem Verletzungsmuster beider Kreuzbandbündel. Die Autoren folgern, dass eine Schädigung des AM-Bündels überwiegend durch einen explosiven Unfallhergang aus­gelöst wird und eine PL-Schädigung durch ein ­weniger energetisches Verdrehtrauma [Zantop et al.]. Bei einer Schädigung der Bündel des vorderen Kreuzbandes kann grundsätzlich ein Abriss vom Knochen oder Durchriss direkt im Kniegelenk bestehen. Bei ­Erwachsenen liegt zumeist ein Abriss vom Oberschenkel vor, ein Durchriss des Kreuzbandes oder ein Abriss vom Schienbeinkopf sind eher selten. Bei Kindern und Jugendlichen reißt das Kreuzband nicht selten mit seinem knöchernen Ansatz am Schienbein aus. Ist nur eines der beiden Bündel zerrissen, so kann das zweite Bündel intakt oder „überdehnt“ sein. Je nach Ausmaß der Schädigung kann jedoch auch eine komplette Kreuzbandverletzung mit Riss beider Bündel vorliegen.

Natürlicher Verlauf und Beschwerden bei Teilriss des vorderen Kreuzbandes

Der natürliche Verlauf von Teilrissen des vorderen Kreuzbandes wurde kürzlich von Bak et al. beschrieben. Die ­Arbeitsgruppe untersuchte 56 Patienten nach Teilriss des vorderen Kreuzbandes fünf Jahre nach dem Unfall. 10?% der Patienten erlitten in der Zwischenzeit einen kompletten Riss des Kreuzbandes und wurden operativ mit einer vorderen Kreuzbandrekonstruktion versorgt. 62?% der Patienten hatten eine gute oder sehr gute Kniefunktion bei der ärztlichen Nachuntersuchung, allerdings beschrieben die konservativ ohne Operation behandelten Patienten einen deutlichen Rückgang der Sportaktivität und leider konnten nur 30?% auf ihr ursprüngliches Sportniveau zurückkehren. Eine geringe Überdehnung oder geringer Teilriss des AM- oder PL-Bündels wird vom sportlichen Patienten kaum bzw. nicht wahrgenommen und wird deshalb in der Regel ohne Operation durch Krankengymnastik mit gezieltem Muskeltraining der Oberschenkelmuskulatur und durch sportartspezifisches Koordinationstraining behandelt.
Dagegen führt ein schmerzhafter symptomatischer Riss des AM-Bündels bei sportlicher Belastung häufig zu ähnlichen Beschwerden wie ein kompletter VKB-Riss und weist neben einer deutlichen vorderen Kniegelenksinstabilität (so genannte „vordere Schublade“) auch eine (geringere) Rotationsinstabilität auf („Giving-Way“). Im Gegensatz dazu ­findet man bei schmerzhaftem symptomatischem Riss des PL-Bündels eine eher geringe vordere Schublade, dafür dominiert eine störende Rotationsinstabilität insbesondere bei Ballsportlern und Sportarten mit viel Dreh-Sprung-Stopp- und Sprintbelastung. Grundsätzlich klagen Sportler mit AM- oder PL-Riss häufig über erhebliche Beschwerden bei körperlicher Belastung und be­schreiben eine immer wieder auftretende schmerzhafte Unsicherheit und Instabilität im verletzten Knie mit Schwell­neigung was zwangsläufig zu einer Aufgabe der sportlichen bzw. körperlichen Aktivität führt [Bak et al.]. Bei Alltagsbelastung sind die Patienten meist beschwerdefrei.

Diagnostik von Teilrissen des vorderen Kreuzbandes

Auf der Grundlage des anatomischen Doppelbündelkonzepts des vorderen Kreuzbandes wurden in den letzten Jahren Untersuchungsmethoden entwickelt, um schmerzhafte Risse des AM- oder PL- Bündels besser zu erkennen und gezielt operativ zu behandeln [Fu et al.] Durch die genaue Erfragung der ­Beschwerden, exakte klinische Unter­suchung und bildgebende Kernspin- (NMR) Untersuchung kann heute beim spezialisierten Kreuzbandchirurgen eine recht präzise Verdachtsdiagnose gestellt werden. Die endgültige Entscheidung über die Art der Kreuzbandversorgung muss allerdings immer während der Operation getroffen werden, da nur bei der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) die Spannung und genaue Schädigung der beiden Bündel exakt festgestellt werden kann.

Minimalinvasive Gelenkspiegelung zur Rekonstruktion des Kreuz­bandes

Stellt sich bei der Gelenkspiegelung heraus, dass beide Bündel des vorderen Kreuzbandes stark geschädigt sind, wird von uns in der Regel eine Rekonstruktion beider Bündel in der anatomischen Doppelbündeltechnik (engl. „Double-Bundle“ ACL reconstruction) durchgeführt. Großer Vorteil ist die genaue Rekonstruktion der Anatomie des VKB mit AM- und PL- Bündel und der flächigen Insertion an Schienbeinkopf und Oberschenkel. Mehrere biomechanische Studien konnten nachweisen, dass durch die Zweibündeltechnik die vordere Stabilität und die ­Rotationsstabilität im Kniegelenk im Vergleich zur „klassischen“ Einbündeltechnik verbessert werden kann und dass die Doppelbündelrekonstruktion des VKB der Biomechanik des gesunden Kniegelenkes am nächsten kommt [Wo et al., Amis et al., Yagi et al.]. Stellt sich intraoperativ heraus, dass nur
ein Bündel des vorderen Kreuzbandes geschädigt ist, wird von uns eine ge­-zielte Teil-Kreuzbandplastik durchgeführt. Die Fasern des intakten Bündels werden komplett geschont und nur das zweite zerrissene Kreuzbandbündel wird rekonstruiert. Vorteil dieses individuellen Vorgehens mit geringerer Traumatisierung des gesunden Gewebes: Die geschonten gesunden Faserzüge des VKB werden von einem reichen Geflecht von Nervenfasern und „Sensoren“ durchzogen, die für die Koordinationsfähigkeit und damit die körperliche sportliche Leistungsfähigkeit des Patienten äußerst wichtig sind [Adachi et al., Schultz et al.]. Auch sorgt ein dichtes Geflecht von Gefäßen im intakten Anteil des VKB dafür, dass der Einheilungsprozess der Teil-Kreuzbandplastik optimal und schnell verlaufen kann [Arnoczki et al.]. Schließlich gewährleisten die gesunden Kreuzbandfasern eine Reststabilität, die besonders in der frühen Phase nach der Operation dem Schutz der frischen Kreuzbandplastik dient und langfristig die Stabilität des Kniegelenkes erhöhen kann [Crain et al.]. Für die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes steht dem Operateur an Schienbein und Oberschenkel ungefähr die Fläche einer Briefmarke zur Verfügung. Daher stellt die Anlage zweier Bohrkanäle für die ­Doppelbündeltechnik oder die Anlage eines Bohr­kanals bei Teilrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ein schwieriges Unterfangen dar und sollte nur von sehr routinierten Operateuren durchgeführt werden.
Unerlässliche Voraussetzungen sind außerdem exakte Kenntnisse der Anatomie und des biomechanischen Anspannungsverhaltens beider Bündel. Eine Fehlpositionierung der Kreuzbandplastik verändert die Biomechanik des Kniegelenkes und führt häufig über kurz oder lang zum schmerzhaften Versagen der Kreuzbandrekonstruktion. In der Regel wird für die Teil­rekonstruktion von uns nur eine der beiden Kniebeugesehnen (Semitendinosussehne) verwendet. Die Entnahme einer zweiten Sehne (Gracilissehne) wie bei der Doppelbündeltechnik ist nicht notwendig. Dadurch wird eine gesunde Sehne erhalten, die Rehabilitation erleichtert und die Funktion nach der Operation verbessert. Nach genauer Erfassung des Verletzungsmusters bei der Gelenkspiegelung wird der Ansatz des AM- oder PL- Bündels an Schienbein und Oberschenkel dargestellt und die Bohrkanäle werden angelegt. ­Äußerst wichtig ist es, trotz der schwierigen Sichtverhältnisse eine genaue Bohrkanalplatzierung durchzuführen und die gesunden Anteile des vorderen Kreuzbandes zu schonen. Nach Einzug des AM- oder PL-Bündels wird es mit einem Implantat an Oberschenkel und Schienbein wie bei der „klassischen“ Kreuzbandtechnik stabil befestigt.

Nachbehandlung nach Teilrekonstruktion

Nach anfänglicher Teilbelastung an Unterarmgehstützen für 2 bis 3 Wochen ist eine beschleunigte Rehabilitation möglich, die eine zügige Rückkehr zum Sport ermöglicht. Zunächst sind abschwellende Maßnahmen mit Hochlagern des operierten Beines, Kühlung und Lymph­drainage sinnvoll. Auch werden von ­Beginn an Bewegungsübungen und Muskelanspannungsübungen unter physiotherapeutischer Anleitung durchgeführt. Radfahren und Kraulschwimmen ist ab der 4. Woche möglich, Jogging ab der 10. Woche und sportspezifisches Training (z.B. Balltraining, gezieltes ­Koordinations-­training) ab dem 5. postoperativen Monat. Rückkehr zum Wettkampfsport ist nach frühestens 6 bis 10 Monaten sinnvoll.

Klinische Ergebnisse nach Teilrekonstruktion

Da der gezielte Ersatz des AM- oder PL- Bündels ein neues operatives Verfahren darstellt, liegen bisher nur wenige Kurzzeitberichte über klinische Ergebnisse vor. Bisherige Studien nach Teilrekonstruktion des AM- oder PL- Bündels beschreiben eine Verbesserung der klinischen Ergebnisse im Vergleich zu ­Patienten mit kompletter vorderer ­Kreuzband-Rekonstruktion. Adachi und Mitarbeiter verglichen 40 Patienten nach Teilrekonstruktion mit Patienten nach kompletter Kreuzbandplastik. Bei Patienten mit Teilrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes konnte die vordere Kniegelenksstabilität bis auf weniger als 1 mm wiederhergestellt werden, was ein exzellentes Resultat darstellt. Auch war das sensorische Empfinden der Knie­position bei Schonung gesunder Kreuzbandfasern beim Patienten stark verbessert. Eigene Untersuchungen bestätigen die Ergebnisse und zeigen auch eine ­hohe Zufriedenheit der Patienten und Sportler mit der Operation.

Zusammenfassung

Ein Teilriss des vorderen Kreuzbandes zwingt viele Sportler aufgrund von bleibenden Beschwerden und Instabilität zur Sportaufgabe. Heute erlaubt das anatomische Doppelbündelkonzept des vorderen Kreuzbandes (VKB) eine neue systematische Einteilung symptomatischer Teilrisse des vorderen Kreuzbandes und eine gezielte operative Therapie. Die ­Verdachtsdiagnose der AM- oder PL- Verletzung erfordert sehr viel klinische Erfahrung und wird durch eine Kombination aus Beschwerdebild, klinischer Untersuchung und Kernspintomographie (NMR) gestellt. Die operative Therapie der Teilverletzung des vorderen Kreuzbandes erfolgt durch eine Gelenkspie­gelung mit genauer Rekonstruktion des AM- oder PL- Bündels anhand neuester anatomischer Erkenntnisse zur Doppelbündelstruktur des vorderen Kreuzbandes. Potentielle Vorteile unseres individuellen Vorgehens ist die Schonung ge­sunder Kreuzbandfasern mit Gefäß-­Nerven-strukturen, was die Einheilung der Kreuzbandteilrekonstruktion beschleunigt und die Koordinationsfähigkeit und Kniegelenksstabilität verbessert. Die Operation ist sehr anspruchsvoll und erfordert exakte Kenntnisse der Doppelbündelanatomie des Kreuzbandes sowie Biomechanik und setzt einen erfahrenen Kreuzbandchirurgen voraus. Bisherige klinische Ergebnisse und Erfahrungen bestätigen unser Vorgehen. Eine Rückkehr zu sportlicher Belastung ist in der Regel stufenweise nach 3–6 Monaten möglich, Wettkampfsport frühestens nach 6 Monaten.

Dr. Rainer Siebold

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