Osteochondrale Läsionen am Sprunggelenk

Knochen und Knorpel

von Dr. med. André Leumann

Osteochondrale Läsion sind Gelenksverletzungen, aus einem knöchernen (osteo) und knorpeligen (chondral) Anteil bestehen. Osteochondrale Läsionen (OCL) am Sprunggelenk finden sich häufiger als früher angenommen (bis zu 6,5% von allen Verstauchungsverletzungen am Sprunggelenk) und äußern sich durch persistierende Schmerzen, Gelenksblockaden und Schwellungszustände am oberen Sprunggelenk.

Sie betreffen vor allem junge (Durchschnittsalter in Studien: 25-30 Jahre), sportlich aktive Patienten. Nicht richtig behandelt, können sie das Karriereende oder Sportinvalidität für einen Athleten bedeuten.

Osteochondrale Gelenksstruktur

Die beiden Anteile – Knochen und Knorpel – haben für das Gelenk eine unterschiedliche Funktion. Der Knochen bildet das Fundament und ist für die Stabilität verantwortlich. In diesem Bereich sind bei Gelenksverletzungen viele Schmerzrezeptoren angelegt. Er ist sehr gut durchblutet und hat eine große Heilungskapazität. Der Knorpel ist für die Pufferung der Gelenkskräfte und die schmerzfreie Bewegung des Gelenks zuständig. Im Gegensatz zum Knochen hat er keine Schmerzrezeptoren. Er hat jedoch auch keine Blutversorgung und nur sehr wenige Knorpelzellen, eine Heilung nicht zu neuem Gelenksknorpel (hyaliner Knorpel), sondern zu Ersatzknorpel (Faserknorpel) führt. Anders als im Kniegelenk, in bei OCL hauptsächlich die Knorpelschicht betroffen ist, findet sich im Sprunggelenk der Hauptbefund im subchondralen Knochen, meistens in Form von Zysten. Diese entstehen aufgrund von Rissen im Knorpel. Dadurch kann bei jedem Schritt Gelenksflüssigkeit in den unter dem Knorpel liegenden (subchondral) Knochen gepumpt werden, was zur Ausbildung von Zysten führen kann.

Pathomechanismen

Osteochondrale Läsionen beim Erwachsenen entstehen in der Regel als Folge einer Verletzung (posttraumatisch). Dies kann bei einer Sprunggelenksverstauchung (Distorsion), der häufigsten Sportverletzung überhaupt, aber auch bei Frakturen oder direkten Kontusionen vorkommen. OCL werden bei Sprunggelenksdistorsionen oft verpasst. Man findet sie erst mit weiteren bildgebenden Untersuchungen (Magnetresonanztomografie (MRT), Computertomografie (CT)), welche nur bei persistierenden Beschwerden durchgeführt werden. Es ist darum von einer großen nicht erfassten Dunkelziffer von OCL auszugehen. Zusätzliche Faktoren wie die Gelenksachse und -statik, die chronische Instabilität und die lokale Durchblutungssituation können eine Ursache von OCL sein oder den Verlauf ungünstig beeinflussen.

Diagnostik

Neben der Diagnostik mittels MRT und CT sind wir in unserem Hause noch einen Schritt weitergegangen. Mit einer neuen Untersuchungsmethode, dem SPECT-CT (Single photon emission computed tomography – computed tomography), können wir noch weitere Informationen gewinnen und nicht nur die anatomischen Verhältnisse darstellen, sondern auch eine Aussage über die Biologie und das Heilungspotential machen. So können wir dem Patienten eine individualisierte und optimierte Therapie bieten.

Therapie von OCL

Die osteochondralen Läsionen können nur in wenigen Fällen erfolgreich ohne Operation behandelt werden, vor allem darum, weil der Knorpel ein sehr geringes Heilungspotenztial hat und die Zysten mit einer Knochenverdichtung (Sklerose) eingepackt werden, sich nur selten von alleine löst. Die operativen Methoden von OCL basierten bislang vor allem auf Knorpelersatzverfahren vom Kniegelenk (z.B. Knorpelzelltransplantation (ACT), Osteochondraler Zylindertransfer (Mosaikplastik), Mikrofrakturierung (Durchlöchern des subchondralen Knochens), Antegrade und retrograde Anbohrung, Debridement und Chondroplastie), obwohl gut bekannt ist, dass die OCL-Typen signifikant unterschiedlich sind und sich Knorpel- und Knochenqualität von Knie und Sprunggelenk deutlich unterscheiden.
Es gibt keine Studien, nachweisen, ob es unterschiedliche Resultate zwischen den verschiedenen OP-Methoden gibt. Obwohl in der wissenschaftlichen Literatur viele Studien mit exzellenten Resultaten veröffentlicht wurden, behandeln wir viele Patienten, die sich nach ein- oder mehrmaligen erfolglosen Operationen an uns wenden. Es ist deshalb davon auszugehen, dass die erfolgreiche Behandlung schwierig ist und einer breiten Erfahrung bedarf. Aus diesem Grunde wenden wir heute sehr erfolgreich ein Operationsverfahren an, das beide Anteile – Knochen und Knorpel – adressiert. Der knöcherne Defekt wird mit eigener Spongiosa (Knochenbälkchen mit Knochenmark) aufgefüllt. Diese ist reich an Zellen (pluripotente Stammzellen), die eine Heilung bewirken können. Für die Rekonstruktion der Knorpelschicht wird die Spongiosa mit einer AMIC-Membran (Chondrogide, Geistlich, Wollhusen (Schweiz)) belegt. Die AMIC-Membran (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis) ist eine zweiphasige Kollagenmembran, in welche sich die Stammzellen einnisten können und optimale Bedingungen vorfinden, um sich zu Knorpelzellen zu entwickeln (Abb. links). Um eine gute Gelenksfunktion erreichen zu können, muss die optimale Biomechanik des Gelenks wiederhergestellt werden. Diese ist oft durch die Ko-Faktoren wie Instabilität, veränderte Gelenksstatik und Begleitverletzungen verändert. In die operative Therapie müssen diese Ko-Faktoren werden. Eine Instabilität wird durch eine der Bänder, eine abweichende Gelenksstatik durch eine Umstellungsosteotomie (Brechen und Richten des Knochens) und ein Sehnenlängsriss durch eine Sehnenrekonstruktion behandelt. Die Rehabilitation nach einer OCL Rekonstruktion ist langwierig und bedarf einer guten Zusammenarbeit von Patient, Trainer, Physiotherapeut und Arzt. Nach einer Phase mit einer Teilentlastung an Gehstöcken für sechs Wochen erfolgt dann der Übergang auf Vollbelastung, begleitet von intensiver ambulanter Physiotherapie. Während der ganzen Zeit ist das regelmäßige Beüben mittels passiver Bewegungsschiene notwendig, um eine Arthrofibrose (Gelenkseinsteifung) zu vermeiden und dem Knorpel die richtigen Heilungsimpulse zu geben. Insgesamt ist mit einer Rehabilitationszeit von mindestens sechs Monaten zu rechnen, bevor in Sportarten mit hohen Belastungen aufs Sprunggelenk wieder in den Wettkampfsport eingestiegen werden kann. Heilungsvorgänge im Knorpel und Knochen sind für mindestens 12 Monate nachweisbar.

Outcome und Sportfähigkeit

Moderne Therapieverfahren haben die Erfolgsaussichten deutlich ansteigen lassen, dadurch aber auch zu höheren Ansprüchen des Patienten auch von Seiten der Ärzte geführt. Viele Patienten haben die Chance, einen schmerzfrei belastbaren und stabilen Fuss zurückzuerhalten. Einige kehren auch in den Sport zurück und wenige erreichen sogar das Sportniveau vor Verletzungsbeginn. Bei primären OCL Rekonstruktionen erreichen ca. 75 % eine Sportfähigkeit, bei Revisionsoperationen noch ca. 50 % zurück. Hinsichtlich einer späteren Arthroseentstehung im Gelenk gibt es keine Langzeit-Daten. In Bezug auf die Gelenkshygiene ist dem Patienten sicherlich zu raten, Lowimpact Sportarten (z.B. Velo, Schwimmen, Wandern) auszüben.

Fazit

Osteochondrale Läsionen am Sprunggelenk sind häufig. Eine umfassende Abklärung und eine Behandlung bei einem Spezialisten müssen empfohlen werden. Es gibt verschiedene Operationsmethoden, die modernste davon ist die Autologe Matrix induzierte Chondrogenese (AMIC). So kann in vielen Fällen ein gutes Resultat und eine Sportfähigkeit erreicht werden. In der näheren Zukunft sind einige Neuerungen zur Behandlung der OCL aus dem Labor zu erwarten. Die OCLTherapie wird vermehrt die Knochenschicht miteinbeziehen und die Möglichkeiten im Tissue Engineering werden immer vielfältiger. Insbesondere Scaffolds (Wabennetz, in welches sich die Zellen einnisten können) werden die Heilung der einzelnen Knorpelvorläuferzellen stimulieren.

aleumann@uhbs.ch