Sportverletzungen und Sportschäden der Wirbelsäule

Rückenschmerz

von Prof. Dr. med. Andreas Veihelmann

Die Kosten durch Sportverletzungen in Deutschland betragen ca. 0,8 % der Gesamtkosten im Gesundheitswesen, allerdings werden die Folgekosten durch Bewegungsmangel und Ernährung auf etwa ein Drittel geschätzt. Sportverletzungen mit der Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung sind mit ca. 5 % relativ häufig. Davon ist allerdings die Wirbelsäule mit nur 4,7 % aller Sportverletzungen eher selten betroffen.

Sportbedingte Rückenschmerzen durch repetitive Mikrotraumen gehen in diese Statistik nicht ein und ihre Dunkelziffer ist entsprechend hoch. Im folgenden Beitrag soll ein Überblick über die Wirbelsäulenverletzungen im Sport sowie deren Prävention und Therapie gegeben werden.

Unfalldiagnosen

Die am häufigsten betroffene Region der Wirbelsäule im Rahmen von Sportverletzungen ist die Brust- und Lendenwirbelsäule und der thorakolumbale Übergang. Dies liegt am Übergang der Brustwirbelkyphose zur Lendenlordose und der mechanischen Stabilitätsänderung von der rigiden BWS in die freistehende LWS. Ist die Halswirbelsäule betroffen, geht dies in über der Hälfte der Fälle mit einem Schädelhirntrauma einher. Für einige Sportarten gibt es sportartspezifische Verletzungsmuster und entsprechende Prädilektionsstellen für Verletzungen wie gerade bei Skifahrern und Snowboardern der thorakolumbale Übergang. Technisches Können, Equipment (Protektoren, Helm) sowie externe Faktoren wie Wetter, Pistenverhältnisse, Skiverkehr oder Sturzräume beeinflussen das Verletzungsrisiko erheblich. Bezüglich der Häufigkeit sind die harmlosen Prellungen am häufigsten. Außerdem stellt die stabile A 1-Fraktur die häufigste Frakturart dar. Rückenmarksverletzungen finden sich in bis zu 50 % der schweren Wirbelsäulenverletzungen. Hier gelten als Risikosportarten neben Ski-Alpin Rugby, Eishockey, American Football, Tauchen, Turnen und Drachenfliegen.

Unfallmechanismen

Hauptmechanismen sind Ante- und Retroflexion, Kompression und Rotation. Bei der am häufigsten vorkommenden Kompression wirkt die Kraftkomponente vertikal durch Sturz oder Schlag auf den Schädel oder Sturz auf das Gesäß, weshalb es zu Kompressions- und Berstungsfrakturen – ggf. mit Rückenmarkkompression – kommen kann. Rotationstraumen und/oder zusätzlicher Hyperextension führen häufig zu Anulusrisse/-rupturen der Bandscheiben bis hin zu Luxationsfrakturen im Bereich der unteren BWS und LWS. Diese können ebenfalls Rückenmarkskompression und Conus-Cauda-Läsionen hervorrufen. Bei Retroflexionstraumen wirkt die Kraft von vorn auf, was zu Rupturen des Längsbandes, Diskusrupturen, Luxationsfrakturen und im Falle der HWS zu Densfrakturen und –luxationen führen kann. Beim Anteflexionstrauma trifft die Kraft von hinten auf und eine sehr große Krafteinwirkung ist nötig, um ernst hafte Verletzungen bis hin zu Rückenmarksschäden hervorzurufen. Rückwärtige Stürze beim Snowboard oder Reiten sind Beispiele hierfür. Bei der Therapie von Verletzungen der Wirbelsäule sind folgende Prinzipien zu berücksichtigen: Stabile Verletzungen vom Kompressionstyp sind in der Regel konservativ zu behandeln. Instabile A.2.2- und B- oder C-Frakturen müssen demgegenüber operativ versorgt werden. Bei Sportlern ist in Bezug auf die Versorgung zu berücksichtigen, dass die Rekonstruktionsmaßnahmen wesentlich stärkeren Belastungen ausgesetzt werden als bei einem Normalkollektiv. Es findet u.a. die Verwendung von winkelstabilen Implantaten sowie thorakoskopischen Operationstechniken zur ventralen Stabilisierung und Rekonstruktion bei Verletzungen der BWS und beim thorakolumbalen Übergang. Man versucht, möglichst kurzstreckige Fusionen anhand kleiner anatomiegerechter Zugänge zu erreichen. Wichtig ist, nach diesen chirurgischen Maßnahmen eine mit dem Patienten abgestimmte Rehabilitation durchzuführen – bei Berücksichtigung einer 6-wöchigen wirbelsäulenstabilisierenden Verhaltensweise. Im Anschluss gilt es, eine Übergangszeit von weiteren 6 Wochen mit dem Ziel einzuplanen, normale Bewegungsmuster unter Berücksichtigung der individuellen Verletzung zu trainieren. Der Beginn sportlicher Aktivitäten sollte ca. 12 Wochen nach der Operation erfolgen. Bei Sportarten mit repetitiver Hyperextensionsrotationsbelastung muss zunächst durch Computertomografie eine knöcherne Stabilität nachgewiesen werden.

Überlastung

Im Falle der Wirbelsäulenschäden durch Überlastung stehen vor allem die Breitensportarten Tennis, Golf oder auch Alpin-Ski im Vordergrund. Allen gemeinsam sind repetitive Mikrotraumen durch Hyperextensions-/Flexionsbewegungen wie etwa beim Golfschwung, Tennisaufschlag oder auch beim forcierten Carving, bei dem allerdings bei korrekter Technik die Extensionsbelastung vermieden wird. Durch diese Mechanismen wirken auf den Bandapparat nebst den Fassettengelenken auch der Bandscheibe und hier vor allem dem Faserring enorme Zug-und Druckbelastungen ein. Diese können dann Verletzungen wie Anulusfaserrisse, Degeneration der Fassetten mit Entwicklung von Spondylarthrosen und Bandscheibenprolapse herbeiführen, wobei man hier vom äußerst seltenen traumatischen Bandscheibenvorfall differenzieren muss. Bei nachgewiesenen Bandscheibenvorfällen stehen therapeutisch bei in Schichtbildgebung nachgewiesenem Prolaps mit reiner Schmerzsymptomatik zunächst die konservativen Maßnahmen mit Analgetika nach dem WHO-Stufenschema und Krankengymnastik im Vordergrund. Bei Bedarf sollten diese mit zentralwirksamen Analgetika wie synthetischen Opioiden und Muskelrelaxantien ergänzt werden. Die Krankengymnastik kann mit spezifischen stabilisierenden Maßnahmen häufig eine Rehabilitation herbeiführen. Im Bedarfsfalle kann die Therapie mit periradikulären Infiltrationen mit Kortikosteroidenund Lokalanästhetika ergänzt werden. Sollte dies nicht zu einer zufrieden stellenden Besserung der Beschwerden führen, kann die seit 1989 bekannte Epiduralkathetertherapie nach Racz (Synonyme: epidurale Neurolyse, epidurale Neuroplastie) als minimal-invasive Schmerztherapie indiziert sein. Hierbei werden verschiedene Medikamente über einen Katheter an die/den Bandscheibenprotrusion/-prolaps injiziert, nachdem dieser über den Hiatus Sakralis unter Bildwandlerkontrolle an den Befund platziert wurde. In einer eigenen prospektiv randomisierten Studie sowie in einer placebokontrollierten Studie konnten wir zeigen, dass diese Therapie bei o.g. Indikation noch nach einem Jahr bei 80 % der Patienten eine signifikante Besserung der Beschwerden erzielen kann und zumindest nach 6 Monaten einer rein konservativen Therapie überlegen ist (Veihelmann et al., 2006). Sollte der Prolaps jedoch ein sensomotorisches Defizit der unteren Extremitäten hervorrufen oder gar eine Blasen-/Mastdarmstörung (Massenprolaps), ist die Indikation zur zügigen/bei Blasen-/Mastdarmstörung oder Caudasyndrom sofortigen offenen – ggf. mikroskopisch assistierten Nukleotomie – gegeben. Bei der degenerativen Spondylarthrose oder auch beim Fassettensyndrom aufgrund von Überlastung kommt es in der Regel zum lokalisierbaren Rückenschmerz im betroffenen Bereich der unteren LWS, der häufig auch durch Druck ausgelöst werden kann. Neben Schichtbildgebung ist die wichtigste diagnostische Maßnahme jedoch die Röntgen- oder CT-gezielte Infiltration mittels Lokalanästhetikum. Da beim „reinen“ Rückenschmerz in der Schichtbildgebung häufig neben der Fassettengelenkarthrose eine Bandscheibendegeneration mit ggf. Protrusion oder Osteochondrose zu finden ist und auch häufig muskuläre Ursachen infrage kommen, stellt dies die einzige Möglichkeit zur diagnostischen Sicherung des Fassettensyndrom als Schmerzursache dar. Die Therapie des Fassettensyndroms besteht zunächst aus konservativen Maßnahmen wie der medikamentös-analgetischen Therapie sowie Krankengymnastik mit segmentaler Stabilisierung der tiefen, paravertebralen und abdominalen Muskulatur (m. transversus abdominis ohne obliquus ext. Oder rectus abdominis und m. multifidus isoliert.). Falls dies keine Besserung der Beschwerden hervorruft und der Infiltrationstest definitiv positiv ist, kann entweder eine therapeutische Fassettenblockade mit einer Injektion eines Lokalanästhetikums in Kombination mit einem Korti kosteroid oder die in unserem Hause übliche perkutane Fassettendenervierung mittels Radiofrequenz erfolgen. Die eigenen Ergebnisse unserer prospektiven klinischen Studie zeigen eine Erfolgsrate von ca. 75 % noch nach einem Jahr (Birkenmaier et al.). Einen weiteren Überlastungsschaden stellt der sog. Diskogene Schmerz dar. Hier können anhand der Signalintensität des Bandscheibengewebes Rückschlüsse auf den Wassergehalt gezogen werden (sog. „black disc“-Phänomen in der T2-gewichteten Sequenz, ggf. mit Aktivierungszustand im Falle eines Knochenmarködems der angrenzenden Grund- und Deckplatte). Die Therapie ist wieder nach dem o.g. Stufenschema durchzuführen: Medikamentöse Analgesie, Krankengymnastik mit Stabilisierung der paravertebralen und abdominalen Muskulatur (Rückenschule). Im Aktivierungszustand sollten in diesem Rahmen Bewegungsübungen vermieden und durch segmentale Stabilisierung ersetzt werden. Sollte dies über einen längeren Verlauf erfolglos bleiben, kann ein interventionelles Verfahren in Erwägung gezogen werden. Bei einem positiven memory pain in einer Provokationstestung ist die so genannte intradiskale elektrothermische Therapie (IDETÒ) indiziert. Hier wird mithilfe eines posterolateralen Zugangs wie bei der Diskografie eine Thermosonde in die Bandscheibe entlang des Faserrings geführt und nach einer bildwandlergesteuerten Platzierung mit einem definierten Protokoll bis auf 90 °C erhitzt, was zum einen eine Denervierung der spinalkkanalseitigen Schmerzrezeptoren und zum anderen eine Verschmelzung rissiger Anulusfasern herbeiführt. Bei Versagen dieser Therapie gibt es zur Stabilisierungsoperation die Möglichkeit der Implantation einer Bandscheibenprothese. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die Fassettengelenksarthrose nicht weit fortgeschritten ist. Daher wird verständlich, dass diese Option eher für jüngere Patienten infrage kommt. Beispiele erfolgreicher sportlicher Aktivitäten auch nach solchen operativen Maßnahmen sind die Olympiamannschaften der Rodler und Bobfahrer, die nach einer solchen Operation und anschließender intensiver Rehabilitation auf die Medaillienränge gefahren sind.

Fazit

Wirbelsäulenverletzungen und Wirbelsäulenschäden sind im Sport glücklicherweise selten. Bei Unfällen mit Beteiligung der Wirbelsäule sind diese neben eher harmlosen Kontusionen jedoch meisten ernster Natur und gehen relativ häufig mit Rückenmarksschäden und konsekutiver Paresen einher. Im Rahmen der operativen Stabilisierung muss das Prinzip gelten, so viel wie nötig und so wenig wie möglich zu fusionieren. Bei Wirbelsäulenschäden durch repetitive Überlastungen gilt das Prinzip der zunächst konservativen Therapie mit Sportrehabilitation. Interventionelle Maßnahmen gelten als wichtige adjuvante Therapie, um eine entsprechende Physiotherapie durchführen zu können, um möglichst eine chirurgische Maßnahme/Fusionsoperation zu vermeiden.