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Beckenkammtransplantate bei Knochendefekten am Pfannenrand

Beckenkammtransplantate bei Knochendefekten am Pfannenrand

Stabile Schulter

Nach einmaliger oder wiederholter Auskugelung der Schulter mit Abriss des Labrum-Kapsel-Band-Komplexes stellt die arthroskopische Schulterstabilisierung das Standardverfahren zur Wiederherstellung einer stabilen Gelenkfunktion dar. Die Reluxationsraten liegen auch beim Sportler zuverlässig um 10 %. Vorteil des Verfahrens ist das minimale Weichteiltrauma insbesondere die Subscapularissehne bleibt unversehrt.

Die arthroskopische Operationstechnik stößt jedoch an ihre Grenzen, wenn knöcherne Defekte des Pfannenrandes bestehen, die zu einem Verlust der Glenoidkonkavität führen. In diesen Fällen versagt die arthroskopische Technik häufig und es treten erneute inkomplette (Subluxationen) oder komplette Luxationen auf, die beim Sportler eine erneute operative Versorgung erforderlich machen. Die alleinige Refixation des Labrums mit dem anheftenden Bandapparat ist bei Pfannendefekten, die zu einem Verlust der Konkavität führen, nicht erfolgversprechend. Bei Abduktions-Außenrotationsbewegungen tritt eine ventrale Translation des Kopfes auf, die dann zu einer erneuten Ablösung des refixierten Labrums führen kann, wenn die knöcherne Vertiefung und Fläche der Pfanne zu gering ist (2r) (Abb.1). Zur Berechnung, welches Ausmaß des knöchernen Defektes am Pfannenrand vorliegen muss, damit eine arthroskopische Stabilisierung vermutlich versagt, existieren unterschiedliche Modelle. Aktuelle Studien zeigen, dass die Bedeutung von Pfannendefekten bislang unterschätzt wurde. Wahrscheinlich führen bereits Defekte > 4 – 5 mm in der a-p- Ebene zu einer signifikanten Instabilitätskomponente, die durch eine alleinige Weichteilstabilisierung nicht mehr kompensiert werden kann.

Diagnostik

Die bisher nach Luxationen übliche Kernspintomografie zur Darstellung von Läsionen von Labrum, Kapsel und Rotatorenmanschette erscheint zur Therapieplanung nur dann geeignet, wenn keinerlei knöcherne Verletzungszeichen vorliegen. Bei knöchernen Begleitverletzungen ist eine CT-Diagnostik empfehlenswert, um sowohl Defekte am Kopf als auch an der Pfanne exakt hinsichtlich Lokalisation und Ausdehnung einschätzen zu können (Abb. 1). Frische knöcherne Pfannenverletzungen können innerhalb der ersten Wochen refixiert werden, je nach Fragmentgröße mit Ankern oder Schrauben. Wenn die CT-Diagnostik ältere Knochendefekte zeigt – mit Verlust der Konkavität, Aufhebung der inverted pear-Form der Pfanne oder Läsionen von > 4 – 5 mm in der a-p-Ebene im Seitenvergleich –, empfehlen wir den Glenoidaufbau mit einem trikortikalen Beckenkammspan zur Wiederherstellung der ursprünglichen Tiefe und Fläche der Pfanne (Abb. 1, 2, 3).

Operationsprinzip und –technik

Der Eingriff erfolgt in Rückenlagerung mit kompletter steriler Abdeckung von Schulter, Thorax und Becken der betroffenen Seite. Die Operation wird über einen deltopectoralen Zugang durchgeführt. Der Hautschnitt ist etwa 6 – 7 cm lang, gerade verlaufend, beginnend etwa ein Querfinger lateral der Coracoidspitze. Die Subscapularissehne wird etwa 1,5 cm medial des Ansatzes mitsamt der Gelenkkapsel vollständig durchtrennt. Anschließend wird der vordere Pfannenrand durch Einsetzen von Fukuda- und Hohmann-Hebeln dargestellt. Üblicherweise finden sich bei den betroffenen Patienten nur noch narbige Reste des Labrums und eine ausgedehnte Kapseltasche. Der knöcherne Pfannenrand liegt frei und weist über eine Distanz von 2 bis 2,5 cm Länge einen Defekt auf. Die Glenoidkonkavität ist nicht mehr vorhanden. Mit einer Fräse wird der Pfannenrand angefrischt und die Größe des Defektes wird mit Meißeln unterschied-licher Breite ausgemessen. Dann wird am Beckenkamm über einen etwa 4 – 5 cm langen Hautschnitt ein trikortikasler Span von etwa 3 cm Länge und mindestens 1 cm Dicke entnommen. Das Transplantat sollte etwa 2 cm breit sein (Abb. 2). Anschließend wird das Transplantat mit einem Luer so zurechtgeschnitten, dass es in den Defekt eingepasst werden kann. Die Transplantatposition wird so gewählt, dass die spongiöse Fläche in der defekten Zone auf dem Scapulahals aufliegt und der Rand etwa 2 – 3 mm den Pfannenrand überragt. Mit zwei kanülierten Schrauben wird das Transplantat fixiert und anschließend mit einer Fräse so abgeschliffen, dass es stufenlos die Glenoidkonkavität wiederherstellt (Abb. 3, 4, 5, 6). Anschließend werden die Subscapularissehne mitsamt der Kapsel am Sehnenstumpf am Tuberculum minus refixiert und das Rotarenintervall verschlossen. Eine Fixation der Labrum- oder Kapselreste am Pfannenrand führen wir nicht durch.

Nachbehandlung

Postoperativ erhalten die Patienten eine einfache Schulterschlinge mit leichter Abduktion von 15 ° und leichter Innenrotation von 10 °. Die Schlinge soll sechs Wochen zur Nacht und in den ersten drei Wochen nach dem Eingriff Tag und Nacht getragen werden. Für zwei Wochen bleibt die Schulter komplett immobilisiert, in dieser Zeit dürfen lediglich Ellbogen und Hand bewegt werden. Von der 3. – 6. postoperativen Woche ist eine Mobilisierung der Schulter bis 90° Flexion und 0° Außenrotation erlaubt. Die Gelenkmobilisierung beginnt zunächst passiv, ab der 4. Woche assistiv und nach sechs Wochen aktiv. Sechs Wochen nach der OP wird eine Röntgenkontrolle in a.p. und axialer Projektion durchgeführt. Die Mobilisierung der Schulter erfolgt danach funktionell mit der Zielvorgabe, dass schrittweise nach vier bis sechs Monaten wieder eine freie Funktion erreicht sein sollte. Überkopf-, Risiko- und Kontaktsportarten sind ab dem 6. Postoperativen Monat wieder uneingeschränkt erlaubt. Nach sechs Monaten erfolgt eine CT-Diagnostik zur Beurteilung der Einheilung des Knochentransplantates, der Implantatlage und der Glenoidform. Dann ist die unmittelbare postoperative Behandlung beendet und die Patienten stellen sich nur bei Problemen zu weiteren Kontrolluntersuchungen vor.

Mögliche Probleme und Risiken

Wir haben seit 2009 bislang 28 Patienten mit der o.g. Technik behandelt. Prinzipiell müssen vor der Operation vielfältige denkbare Probleme mit dem Patienten besprochen werden, die jedoch in der alltäglichen Praxis äußerst selten auftreten. Anhaltende Beschwerden an der Entnahmestelle am Beckenkamm können die sportliche Belastung beeinträchtigen. Das Transplantat kann nicht einheilen, was zum Bruch der Schrauben und zum Versagen der Stabilisierung führen kann. Die Schraubenköpfe können bei zu enger Lage zum Gelenkspalt in Kontakt zum Oberarmkopf kommen – mit der Folge von Knorpelschäden. All diese Probleme wurden in unserem Patientenkollektiv nicht beobachtet. Bei einer Patientin wurde das Knochentransplantat zu klein dimensioniert, die Patientin beklagt ein subjektives Instabilitätsgefühl bei maximaler Abduktion Außenrotation, das etwa alle sechs bis acht Wochen auftritt. Sekundäre Umbau- und Resorptionsprozesse können zu einer Verkleinerung des Transplantates mit der Folge einer Rezidivinstabilität führen. Daher sollte der Beckenkammspaninitial etwas überdimensioniert gewählt werden. Komplette Reluxationen wurden bei unseren Patienten in keinem Fall beobachtet. Längerfristig besteht nach Glenoidaufbau grundsätzlich das Risiko der Entwicklung von Knorpelschäden. Die kurzfristigen Kontrollen innerhalb der ersten sechs bis zwölf postoperativen Monate waren diesbezüglich bislang ohne Auffälligkeiten. Zur eindeutigen Beurteilung des Arthroserisikos müssen die Langzeitergebnisse über zehn Jahre abgewartet werden. Es sollte hierzu eine CT-Diagnostik durchgeführt werden. Bei anatomischer Einpassung des Transplantates und korrekter Schraubenlage schätzen wir das operationsinduzierte Arthroserisiko allerdings nach den bisherigen Beobachtungen als gering ein. 10 bis 20 % der Patienten müssen im Langzeitverlauf unabhängig von der OP mit dem schicksalhaften Auftreten einer Instabilitätsarthrose rechnen. Geringgradige Einschränkungen der Außenrotation um 10° im Seitenvergleich können verbleiben.

Fazit

Bei chronischen Glenoidranddefekten mit einer Ausdehnung von über 10 bis 15 % des Glenoiddurchmessers empfehlen wir die Rekonstruktion der Konkavität und Fläche der Pfanne mit einem trikortikalen Beckenkammspan. Eine arthroskopische oder offene Refixation des Labrums in den knöchernen Pfannendefekt führt in diesen Fällen häufig im Verlauf zu einem Abriss der refixierten Weichteile mit dem Risiko einer erneuten Auskugelung des Gelenkes. Die Größe des Spanes ist abhängig von der Defektgröße, in den meisten Fällen ist ein Span von 3 cm Länge, 1 cm Dicke und 2 cm Breite ausreichend. Das Transplantat sollte initial etwas überdimensioniert gewählt werden, da Resorptionsprozesse zu einer Verkleinerung des Spanes führen.
Entscheidend ist, dass nach der Transplantatfixation der Span so auf Form und Niveau der Glenoidkonkavität abgeschliffen wird, dass keinerlei Gelenkstufenbildung bestehen bleibt, um das Risiko einer Sekundärarthrose zu minimieren. Eine uneingeschränkte Vollbelastung auch für Risikosportarten wird in der Regel sechs Monate nach dem Eingriff wieder erreicht.

Foto: © Dr. med. Thomas Ambacher

MSN 2 / 2012

Diese Artikel wurden veröffentlicht in Ausgabe MSN 2 / 2012.
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